综述 哈綨 杨驰审校
提要 颞下颌关节镜是目前诊断和治疗颞下颌关节紊乱综合征的较有效手段。本文就关节镜手术几种常用的术式、常见的并发症和疗效评估进行综述。
关键词 关节镜 手术 颞下颌关节紊乱
1975年，日本学者ohnishi首先报道了关节镜在人类颞下颌关节的应用。随后的十几年，国内外学者运用关节镜对颞下颌关节紊乱综合征（tmjds）的诊断和治疗作了大量的动物实验及临床研究。伴随着颞下颌关节镜的不断改进和操作器械的日益精巧，对tmjds的关节镜下直视手术方法日新月异。以下对关节镜手术的几种主要方法进行综述。
1 常用术式
1.1 粘连松解、灌洗和清除术［1～11］ 关节镜直视下通过刀、剪、探针等进行关节腔内的各种纤维性粘连、纤维条索等的锐性或钝性分离，并通过流入／流出装置，进行冲洗引流，冲出剥离的纤维物。此法亦可用于外伤造成的关节腔内出血，直视下捣碎血凝块，清除积血，冲洗引流，并注入有关药物，减轻关节内损伤。本方法对各种原因引起的张口受限和锁结有一定的疗效。通过冲洗松解，消除关节腔内粘连及滑膜炎症，减轻关节内负荷，使疼痛和张口运动得到改善。有报道应用本法对滑膜软骨瘤病进行处理获得成功［9］。
1.2 关节盘复位固定术［12，13］ 适用于可复性或不可复性关节盘前移、慢性髁突运动过度等病例。先平行于盘前缘切除部分关节囊，切除深度不超过5mm，使盘前带能运动自如；配合手法复位，用钝直探针沿着关节盘的外形轮廓推关节盘向后内侧，同时维持髁突于前、外侧位置，并保持关节盘于回复位置；通过特殊制作的空心针管穿过关节盘到达上腔，穿入缝线，于上腔将缝线拉于皮外，使关节盘处于回复位置，打结固定。本法效果明显，缝线于术后2～3周拆除。
1.3 关节内软组织激光凝固及电凝固术［12，14］ 电凝固术是指利用双头烧灼电探头烧灼感染的滑膜及切除多余的组织块。hendler等报道了将钬：钇-铝-石榴石激光（holmium：yaglaser）应用于关节镜手术。hol：yag激光辉度大，水吸收率小，波长足够通过石英光学纤维。关节镜直视下，hol：yag激光由石英纤维导入，通过无接触形式，切除粘连和纤维化，雕刻软骨，快速止血，并使破碎撕裂的滑膜组织和纤维软骨汽化。有证据表明，当输出功率为0.8j，脉冲率为10hz时，yag激光具有充分的切除作用而无过多的热破坏，因此yag激光烧灼凝固相对而言是安全的。烧灼凝固法可用于盘前移病例盘后纤维的烧灼，使盘后区疤痕化，防止前移复发。
1.4 滑漠下硬化剂注射术［15］ 多用于治疗习惯性颞下颌关节脱位。用改良注射针于关节上腔后壁滑膜下注射5％鱼肝油酸钠，一般分2～3点注射，每点注射总量不超过0.5ml，注射深度不超过0.5cm。本法既能增加关节囊后部组织张力，又可减轻关节腔内组织的损伤，而关节囊后壁张力增加，又可限制髁突过度前运动。
1.5 磨刨性关节成形术（abrasive arthros-copy）［4～8，16］ 对关节内软骨表面凹陷、破碎粘连、软骨剥离、骨赘等，可在直视下锉平、刨除、冲洗，并注入皮质激素，保护关节面。还可通过关节盘穿孔对其下的髁突骨质进行修整。
以上所述的各种术式并非孤立存在的。对某一关节疾患可同时选用其中几种方法，如不可复性盘前移引起的锁结，可先行粘连松解、冲洗，盘后区烧灼，然后进行盘复位固定，必要时还可行硬化剂注射。因此严格说来，以上的几种方法是一次手术中的几个步骤。但在选用时需注意某种方法的特殊性，如上腔狭小的关节，盘复位固定术不太适用，因为手术操作不方便，易引起医源性损伤。
由于关节下腔比较狭窄，各种器械进出不便，因此手术操作多在关节上腔进行，前述的各种术式均指关节镜上腔手术。随着关节镜上腔手术的不断发展，人们对关节下腔的关节镜应用愈加关注。kondol［17］等报道使用超细关节镜对30个新鲜头颅关节下腔进行关节镜检查，比较镜检和活体解剖结果发现诊断的准确率为57％，大部分假阴性诊断发生于关节的外侧部位，镜检中仅有一例关节发生医源性损伤，说明关节下腔诊断的准确率与上腔相近，用超细关节镜进行下腔诊断无明显的医源性损伤。纵观关节上腔的关节镜手术发展，先是镜检诊断而后进行镜下手术，因此我们可以展望，在不久的将来，由于器械日趋精致，操作人员的大量实践，实施关节下腔关节镜手术并非是不可能的。
2 适应症、手术时机及术前准备、术后护理
关节镜手术适用于各种关节内错乱如粘连、可复性或不可复性盘前移、滑膜炎、骨关节炎、关节囊松驰等病例。一般经保守治疗（理疗、局部封闭、牙合垫治疗等）6个月，症状无明显缓解，才考虑关节镜手术［3～5］。如果患者需同时行正颌手术，那么关节镜手术是在正颌手术前或同时或于其后进行，这个问题尚在探讨之中。moses［5］等认为若患者关节出现严重的退行性改变但无明显症状，则在正颌手术后再处理关节问题，这是因为关节无明显症状，正颌手术引起关节改建、关节形态改变和负荷改变，正颌手术后行关节镜手术有助于稳定髁突-关节窝关系，防止进一步产生关节内错乱；若正颌手术包括下颌骨手术（如升支垂直截骨术和升支矢状劈开截骨术），需在关节镜治疗和物理治疗1月后进行；若手术仅涉及上颌骨和颏部，可以同时完成关节镜手术和正颌手术。
手术前应进行详细的临床检查、关节影像学检查及实验室检查［3～5］。影像学检查包括x线平片（薛氏位摄片）、关节造影，有条件可行ct和mri检查。nitan［18］认为mri与关节造影相比较，更能清晰地显示关节盘的位置形态，而关节造影有利于显示髁突的骨质改变。
关节镜手术后一般于术区置加压敷料24h，嘱患者进软食，以减轻关节负荷。术后24～36h开始物理疗法，物理治疗少持续1月。同时嘱患者术后立即戴用原有的牙合垫。牙合垫1月内24h戴用，而后仅在晚上戴用，数月后停戴。牙合垫可作为支撑器保持关节间隙，减轻压力，缓解疼痛，对抗疤痕收缩，避免损伤关节盘及产生关节再粘连［4～8，19］。
嘱患者于术后一周及一月复诊，每隔一月复诊一次。若无明显的症状出现，半年后每两月复诊一次。如有必要，复诊时可重新进行影像学检查，并结合临床检查，与术前情况对比，进行疗效评估。如果术后出现并发症或症状重新出现，嘱患者及时复诊，重新进行检查。
3 并发症
关节镜手术常见的并发症有面神经暂时性瘫痪、关节内出血、毗邻结构损伤、感染等［1～8］。moses［20］和preisler［21］等均报道了关节穿刺过程中的动静脉瘘，多见于颞浅动静脉。另有报道关节镜手术引起短暂或的听力丧失、三叉神经受损、甚发生硬脑膜外血肿，chossegros［22］等报道了手术引起的颞下间隙感染。mccain［23］等报道关节镜手术并发症的发生率约为4.4％。总之，关节镜手术很少引起严重的并发症。通过术者熟练的手术技巧，加之器械的不断改进，并发症是可以预防的。
4 疗效评估
mccain［23］等在6年间对12个关节治疗中心的3069位患者进行关节镜手术。这些患者术前诊断分为六类：内错乱伴锁结1368例（44.6％），内错乱伴疼痛性弹响780例（25.4％），骨关节炎556例（17.7％），关节运动度过大146例（4.8％），纤维性关节强直116例（3.8％）和关节痛103例（3.7％）。6年后的回顾性研究发现，91.6％患者有良好的运动度，91.3％患者疼痛有明显缓解或较明显缓解，90.6％患者饮食类型由软食改为普食，92％患者自觉手术效果良好。clark［24］等对18位内错乱伴锁结患者关节镜手术后进行二年随访，发现所有患者二年后张口度平均增加1.3cm，疼痛减轻57％，颌运动功能平均改善67％。术前后改变均具有显著性差异。stegenga［25］等通过临床对照试验比较骨关节炎和内错乱的关节镜治疗和保守治疗之间的差异，发现关节镜手术组较保守治疗组疼痛缓解更明显，运动度改善更显著，两组间的临床检查结果存在显著性差异（p＜0.01）。许多学者认为关节镜手术的近期疗效是令人满意的，远期疗效有待观察。
moses［5］等认为关节镜术后症状改善的原因在于关节内炎症组织的去除及关节盘活动度增加有利于支持组织过度负荷的防止、滑膜炎症的消退、囊内压力缓解与肌紧张松驰等。灌洗松解术对多数不可复性盘前移引起的疼痛和锁结关节有一定的疗效。但通过术后的关节镜检查发现，关节盘的位置并非如想象中的回复生理位置而是仍处于前置位。这一发现引起了许多学者对关节盘位置在症状发生发展中所起作用的争论［26］。
white［6］等对100例关节镜术后患者随访后认为，若张口度无改善，疼痛无缓解，功能无增进则预示着手术失败，需要进行再次关节镜手术或开放性关节手术。然而目前认为需要进行再次关节镜手术并不意味着前次手术的失败，而应将再次的手术看成是关节疾患整体治疗的延续。再次的关节镜手术或开放性关节手术一般于前次手术6个月后实施。
5 小结：经过十余年的工作，关节镜在颞下颌关节紊乱综合征的诊断和治疗中得到了广泛的应用。关节镜手术总体近期疗效是令人满意的，相对于开放性关节手术，具有创伤小、手术时间短、并发症少等优点，又可在局麻下实施，患者较容易接受。目前主要的工作多为关节上腔手术，但已有不少学者在尝试进行下腔手术的可能性。关节镜手术也不是的。对于颞下颌关节疾患，关节镜手术只是系统治疗的一部分，尚需配合其他各种治疗才能使疗效巩固。不可复性盘前移、关节盘破裂穿孔及髁突破坏等病变，在关节镜治疗无效后，仍应考虑开放性关节手术。
