口腔颌面部整形——唇部软组织整形

　　作者：封兴华

　　唇的完好与，对人体容貌美的作用和影响关重要的。然而唇的作用还不仅仅是其对容貌的影响，唇还是语言及发音器官的一部分，唇的缺损将直接影响到部分语音的完成。此外，唇的结构完好还直接关系到进食的正常与否。例如一个下唇缺损的患者，因不能完成口腔的封闭而影响正常的咀嚼及吞咽过程，再加上容貌的缺损及终日唾液的外溢，患者的巨大痛苦是可想而知的。

　　唇的结构特点与外鼻、外耳等的不同就是它是一种“动态”组织，其正常的功能行使包括静态与动态两个方面。因此，在考虑唇的整复时，就不能象外鼻外耳的整复那样，只考虑静止状态下的外形，还要考虑唇在行使各种功能（进食、语言、表情）时的位置关系及需要，尽可能限度的恢复其功能。同时也应看到，因为唇组织是具有较长游离缘的复合组织，组织柔软，供血丰富，弹性较好，易于移动和滑行，这些特点又为唇的整复提供了较为有利的条件。

　　1　唇的表面标志

　　唇分上、下两部分。上唇的上界为鼻底，下唇的下界为颏唇沟。习惯上将颏唇沟以下的部分称为颏部，但有些人的颏唇沟并不明显，因此下唇的下界是一个相对的概念。唇的两侧以鼻唇沟（唇面沟）与颊部相连。上下唇之间为口裂。口裂的两侧为口角。正常人的口角位置约位于平视时经瞳孔向下的垂直线与尖牙和前磨牙间的交叉点处，这个关系的确定在施行口角开大和面横裂修复手术时有重要的参考意义。

　　习惯上按唇部的颜色将其又分成红唇与白唇部分。白唇表面覆盖的是皮肤，红唇则是皮肤与粘膜的移行区域，两者交界处称为唇红缘。上唇的唇红缘形态非常重要，呈弓形，故又称唇弓。唇弓在正中线稍低略向前凸，形成人中低点，两侧的唇峰点称为唇峰点，与白唇的人中嵴相延续。两侧的唇峰与人中低点形成了人中切迹，其下方的唇红正中部呈珠状前凸，称为唇珠。唇珠对维持唇的颤颤欲启的静态美非常重要，如果缺失，将使唇部的生动大打折扣。上唇鼻小柱以下唇红缘的浅沟称为人中沟，两侧为人中嵴。此外，有时为了整复手术的测量需要，还把一侧口角同侧唇峰的距离叫做该侧上唇的唇长，以便与对侧相比（图1）。以上这些点、线，都是重要的解剖标志，在唇部的整复手术设计中均具有实际指导意义。

　　2　唇缺损的整复原则

　　唇部的组织缺损可以由创伤、炎症及肿瘤切除所造成。由于唇是由皮肤、皮下、肌肉、粘膜组织共同组成的复合组织，因此在手术前一定要了解究竟是那些组织有缺损？程度如何？虽然一般情况下唇缺损是指唇部组织的全层缺损，但是在临床工作中常常遇到各种组织的不等量缺损，这时就应当尽量利用残余的组织进行修复。

　　一般情况下应遵循如下原则：

　　①唇缺损在唇部长度的1/3以内者，可以通过唇组织的弹性及邻近组织的让性，直接或经过辅助切口的延展后拉拢缝合。

　　②如唇缺损超过唇长度的1/2，应考虑采用鼻唇沟瓣或颊瓣或对侧唇组织瓣交叉转移来修复。

　　③如唇缺损超过唇长度的2/3，应考虑采用鼻唇沟瓣加对侧唇组织瓣交叉来修复。

　　④采用对侧唇瓣转移时，如为上唇中央区域的缺损，应在下唇的中分设计唇瓣，以免破坏口角的对称位置。如为下唇中央区域的缺损，唇瓣应设计在上唇两侧，以保持人中及唇弓的完好。

　　⑤如同时伴有上前牙及牙槽突的缺损，应尽可能先行义齿修复，以便为唇整复手术设计时留有合适的位置，使唇部的整复效果更理想。

　　3　上唇缺损的整复

　　小的缺损可直接拉拢缝合（缺损在唇横径1/3以内者）。如大于1/3或接近1/2时，应设计鼻唇沟瓣。瓣的宽度应等于缺损部的高度，可根据需要设计成角形或矩形的，两侧上唇残余部分加鼻唇沟瓣的底宽应约等于原上唇的长度（图2）。

　　当上唇缺损在1/2左右时，可采用上下唇交叉组织瓣法修复。此法又称abbe-estlander法，设计修复唇缺损时，应注意：①设计唇瓣的高度应与缺损区的高度一致；②唇瓣的宽度应为下唇的全长减去上唇剩余唇长后，再减半，以使修复后的上下唇长基本协调；③术后10～12 d可开始行蒂部绑扎勒血训练，如无血运障碍可提前断蒂。否则应到术后3周左右行断蒂修复术（图3）。

　　上唇正中白唇的缺损，可利用两侧的白唇及鼻唇沟组织瓣滑行来修复（图4）。上唇侧方的白唇缺损，也可设计一侧的鼻唇沟瓣来修复（图5），或者采用下唇瓣来修复上唇侧方的全层缺损，的单侧口裂过小可行ⅱ期小口加大术进行整复。

　　4　下唇缺损的整复

　　下唇缺损整复的一般设计原则与上唇缺损的修复相同。缺损在下唇长度的1/3以内的，都可以直接拉拢缝合，或设计辅助切口滑行后直接拉拢缝合。如缺损在下唇长度的1/2～1/3时，可采用唇颊组织瓣旋转推进术来修复。此法又称为扇形组织瓣法，是一种较常用的术式。设计原理如图7所示。唇红缘向外上方的直线切口的长度应等于再造的下唇高度，再造的下唇应为原上唇长度的一半。切开及缝合后情况见图8、9。

图7　扇形组织瓣法设计　　　　图8　转瓣　　　　图9　缝合后情况

　　当下唇缺损在1/2～2/3时，也可设计唇颊组织瓣旋转推进术来进行下唇再造。此法称为bernard手术，其实质是利用颊部的粘膜翻转滑行一次完成下唇再造及小口加大术。在两侧的口角部分别设计两个底与口裂平行的正三角形。注意该三角形底的长度分别应为下唇缺损长度的1/2或略小。将三角形区域中的皮肤及肌肉的大部分去除，保留粘膜及部分肌肉，将其翻转向外，形成新的唇红粘膜（图10）。还可利用一侧残存的下唇及同侧上唇组织设计双唇瓣转移修复（图11），的单侧口裂过小可行ⅱ期小口加大术进行整复。

图10　唇颊组织瓣旋转推进术

图11　双唇瓣转移修复下唇缺损

　　5　口裂畸形的整复

　　这里主要介绍小口畸形的整复。应参照正常的口角位置及健侧的口角位置来确定再造的口角位置，划出皮肤的切除范围（图12-1），切除皮肤及部分肌肉组织。划出y形的粘膜切开线（图12-2），将切开的粘膜瓣向外翻转滑行，y形粘膜瓣的尖端与口角顶点的皮肤创缘相缝合，上下两块粘膜瓣则分别与上下唇皮肤的创缘缝合，完成口裂加大（图12-3、4）。关于大口畸形的整复可参阅有关面裂的整复专著。

图12　小口加大术

图13-1　“z”形瓣设计　图13-2　交叉转瓣　图13-3　缝合后情况

　　6　口角歪斜畸形的整复

　　这里是指红唇完整无缺，唇部软组织厚度基本正常的口角移位，主要是由于局部疤痕组织牵拉所致，并不包括面瘫所致的口角歪斜。两者的发生机制不同，不可混为一谈。

　　可让患者反复做张闭口运动，仔细观察以的定位口角的位置。按“z”字交叉瓣设计切口（图13-1），切开皮肤、皮下组织、松解疤痕，形成“z”字对偶三角瓣，然后转位交叉缝合（图13-2、3）。术后应限制张口少两周。

　　有关唇的软组织整复还涉及到许多的方方面面，比如：关于唇裂的整复，已有众多的著作专门论述，手术方法还在不断的改进和完善；关于唇部的美容手术，也有许多术式（如重唇的修整、厚唇去薄、萎缩后的上唇加厚、唇外翻的整复等），请大家参阅有关专著去学习和掌握。