下颌前突正畸与颌面外科联合矫治

　　下颌前突畸形是一种严重的颌面骨骼畸形，临床较常见，常见的有三种形态：前突颏、下突颏和前下突颏。仅用单纯的正畸治疗难以矫正。对成年患者，的治疗途径为口腔正畸与颌面外科的联合矫治。

　　发病因素有遗传、创伤和疾病。多与遗传有关，有的在幼年时显现，有的则在生长发育期出现。创伤特别是青少年时期颏部创伤导致的髁状突间接损伤可造成。严重的下颌前突畸形患者，多伴有牙颌畸形。也有少部分由于颈部烧伤后疤痕孪缩，肢端肥大症等造成。

　　下颌前突畸形，是较常见的一种咬合畸形，有两种类型，一种是与上颌骨前突并存，但可有开颌现象。一种是颌骨体或外支发育异常所致。表现为颏部明显前突，反颌可伴有咀嚼障碍。

　　1、术前正畸治疗：患者术前正畸治疗的时间最少为2个月，最多24个月，平均9.1个月。

　　2、正颌外科手术：术前正畸结束后，患者转颌面外科。通过x线头影测量和模型外科，对患者进行手术方案设计。

　　下颌前突畸形的矫正是牙颌面畸形矫正历史最久的颌面部手术。目前最常采用的是口内入路的下颌升支垂直或斜形截骨术、升支矢状劈开截骨术。

　　1） 术前准备：所有患者术前常规检查，拍摄头颅正侧位x线片，制备咬合记存石膏模型。术前正颌外科与正畸科共同进行外科正畸的测量、分析，制定手术和术后正畸方案，预测和模拟手术。下颌后退程度主要依据x线头影测量上、下颌骨位置的关系确定，同时考虑术后形成的覆盖在正畸能够矫正的范围之内。完成模型外科后，正畸科根据手术设计在术前为患者粘贴固定矫治器。选用带钩的方丝托槽，弓丝采用o.014～0.016英寸的ni-ti圆丝或澳丝。于术前1天粘贴固定矫治器。依患者牙齿的整齐稗度对托槽进行完全结扎或部分结扎。

　　2） 正颌手术：常规鼻插管全身镇痛，采取口腔前庭沟切口完成经典的obwegeser-dal pont下颌升支矢状劈开截骨术，依患者的畸形程度和类型后退下颌骨，伴偏颌者后退同时旋转下颌骨。安放定位(牙合)板，完成临时颌问结扎，以上颌骨为标准确定下颌骨新何置，采用小钛板钛钉坚强内固定下颌骨，缝合切口。术后应用止血药物3天，抗生素5天。

　　3、术中固定唇弓：手术后行板及唇弓固定。

　　4、术后正畸治疗：术后正畸主要关闭上下牙列在手术中残留的间隙，通过垂直牵引消除因手术造成的后部牙弓小开，以调整上下牙列咬合关系。在唇弓上弯制各种小的补偿曲，配合不同的颌间、颌内或垂直橡皮弹力牵引，对牙齿进行精细调整。保持尖牙和磨牙为i类咬合关系，前牙覆覆盖正常，上下牙列排列整齐。术后正畸的时间最少为2个月，最多15个月，平均7.6个月。于正颌术后第2天开始进行颌间牵引。术后患者均不同程度出现开，有的严重开牙合、偏(牙合)，有的表现出上颌前移或下颌后退不足、前牙覆盖过小，或过度、前牙覆盖过大。根据出现的畸形情况，用3m橡皮圈进行弹性颌问牵引。覆盖适中的采用垂直牵引，覆盖过小的采用angle ⅲ类牵引，覆盖过大的采用angle ⅱ类牵引，偏牙合者接受斜行牵引。依咬合关系的改善情况随时调整牵引的方向及牵引力的大小。由于本组患者均未进行术前正畸，牙齿排列不齐，此时一并进行调整，并依据调整排齐的进度尽早更换较粗、硬度较大的弓丝。术后近期复诊采用较短周期，根据牙齿的移动方向和速度以及患者的感觉反应调整矫治力，一周2次两周1次，逐渐加长调整间隔，直四周1次。目的在于随时调整矫治器牵引力的大小和方向，防止牵引力量过大牙齿松动、过度伸长，或力量过小矫正过缓，或方向偏斜导致新的畸形。并指导患者清洁口腔，避免牙龈炎症、牙齿松动影响术后正畸。