8682讲解：唇裂修复全过程

　　唇裂婴儿可以接受手术修补，效果很好。婴儿尽早得到循序渐进的周密治疗，可以使唇腭裂患儿从功能、外形和心理上程度的接近正常人群，尽早地融入社会。

　　不完全性唇裂鼻孔患侧多较宽，鼻孔底部的组织一般都相当足够。重要的标记点（SBAR，SBAL，CPHR-2，IS-1，CPHL-3，CPHL＇-3＇，CHR，CHL）和红线，测量与纪录也与完全性唇裂相似。

　　术前应评估所有的测量值，最重要的是两侧唇高（VR，VL）与两侧唇长（HR，HL）。如果裂侧唇高比健侧唇高还要长，在术前一定要确认（这种情况只在不完全唇裂时才会见到）。因为手术时很容易把唇弓旋转过头，导致嘴唇太长。太长的嘴唇不但不好看，更不容易改正。

　　切线的标示：旋转切口自健侧裂缘唇峰CPHL-3延伸鼻小柱唇皱褶，另一切口自健侧裂缘唇峰沿皮肤边缘延伸裂侧唇峰CPHL＇-3＇。

　　也可以使用Mohler术式。Mohler术式旋转切口的好处是将切口置于更接近正常的人中嵴的位置，使伤口缝合更容易，而且美观程度也更好。

　　（一）麻醉

　　同前所述。

　　（二）手术步骤

　　1．旋转切口：旋转切口同前所述，先切开皮肤，再以钝剪剪开肌肉与黏膜。唇缘处的切口必须和唇缘的长轴相垂直。旋转唇瓣的肌肉剥离的深度约2～3 mm，并要仔细止血。

　　2．裂缘切口与边缘部口轮匝肌瓣：裂缘切口从健侧缘唇峰点CPHL-3沿着皮肤边缘延伸裂侧唇峰点CPHL－3＇皮肤切开后，再用11号刀片自唇缘削下边缘部口轮匝肌瓣。切割必须方正，不可倾斜。尤其重要的是它在裂侧唇峰CPHL＇-3＇处的体积应和健侧唇峰CPHR-2处的红唇相仿。此肌瓣的厚度可以由刀片的方向来控制，刀片向外则厚度较薄，反之则较厚。

　　3．红唇瓣的切线：以组织钩牢牢扶住边缘部口轮匝肌瓣，用11号刀片来切割红唇瓣。然后在健侧裂缘唇峰处，用11号刀片切开红唇，使切开的缺口刚好适合裂侧嘴唇红唇瓣的插入。

　　4．黏膜的剥离：黏膜自外围部的口轮匝肌的边缘剥离约2～3 mm。用钝剪将肌肉自牙槽突上剥离，剥离的范围从鼻小柱到鼻翼基底。

　　5．外围部的口轮匝肌及下鼻翼软骨的松解：用刀片将外围部的口轮匝肌（OP）自皮层剥离约3～4 mm，范围从鼻小柱之下旋转切口的底部延伸裂侧唇峰CPHL＇-3＇。再继续用钝剪剥离肌肉，从鼻小柱、鼻孔下缘直到鼻翼基底，将肌肉整片剥离开。

　　利用组织钩将鼻翼基底拉高，使用钝剪自唇部伤口向鼻前庭剥离，将前庭的皮肤剥开，再从软骨外侧将软骨与鼻翼外覆的皮肤剥离好。鼻孔底部的外围部的口轮匝肌从鼻孔中间处剪开，继续向鼻翼基底剥离，再辨认出下鼻翼软骨与上颌骨梨状孔外缘的纤维性连结，并将其松解。这样，下鼻翼软骨才能往上方重置。

　　6．重新组合：用一针4-0号尼龙缝线穿过下鼻翼软骨的顶部作牵引，将下鼻翼软骨往上重置。软骨在它新的位置上利用上下软骨之间的软骨间缝合来固定。

　　7．外围部的口轮匝肌的重建：肌肉缝合的方式与前所述相似。将C唇瓣中的肌肉，小心地剥离出来，通常会将肌肉向外侧旋转，并与鼻翼基底的口轮匝肌缝合。这样可以提供鼻翼额外的支撑。这块肌肉也会弥补推进唇瓣尖端肌肉不足的问题。

　　C唇瓣中的肌肉也可以往下置放在人中嵴的位置，以加强人中嵴的高度。但是这种方法似乎常常造成皮下瘢痕的增生，瘢痕稳定需要更久的时间。人中的重建，比肌肉的高低更重要的因素是皮肤的松弛度。

　　8．唇缘及皮肤的缝合：裂隙两侧的唇峰点CPHL-3及CPHL＇-3＇用7-0 PDS缝线缝合。唇缘的缝合与完全唇裂修复术所述相同。

　　在缝合肌肉与唇缘后，鼻孔底部与嘴唇上半部会有多余的皮肤，视各个唇裂的情况而有所不同，注意调整最合适的切口位置，将鼻孔下缘多余的皮肤切除，并尽量避免鼻翼基底周围的延伸。鼻孔下缘的切口用5-0号可吸收缝线缝合。侧唇的皮肤切开并旋转填入鼻小柱下方旋转切口尖端的缺口中，并用7-0号PDS作皮下缝合以防伤口裂开。

　　9．唇弓的旋转是否足够：在缝合唇缘后，裂侧唇峰点CPHL-3及CPHL＇-3＇必须与健侧唇峰点CPHR-2等高。如果唇弓的旋转不够，可以借着裂侧嘴唇的小小的三角皮瓣插入健侧裂缘唇峰CPHL-3上水平切开后的三角形缺口中来改正。这与完全唇裂修复术所述相同。

　　在隐性唇裂手术时，唇弓上方插入三角皮瓣的方法更为重要。隐性唇裂在手术之前健侧唇弓经常往上翘的非常高，如果不加上裂侧嘴唇的三角皮瓣，很难将唇弓旋转正确的位置。而且如果只用旋转切口不加上三角皮瓣时，修补后的唇弓弧度往往还是不对称。鼻小柱下方的回返切口也无法改正这种唇弓弧度不对称的问题。

　　10．鼻翼沟的创造与下鼻翼软骨的固定：同完全性唇裂修复术。术后处理也同前。

　　有些患儿的家长对孩子漠不关心，耽误了孩子的治疗期，因为对唇腭裂患儿来说，越早接受矫正手术恢复效果就越好。（文/小鱼）