面颌部洞穿缺损的双皮瓣及肌皮瓣修复

　　作者：王玉新　兰行简　李瑞武　王绪凯　卢力

　　关键词： 面颌部洞穿缺损；皮瓣；肌皮瓣

　　【摘要】　目的　为解决由各种原因引起的面颌部洞穿性缺损的修复问题。方法　采用两个带蒂的组织瓣搭配使用修复面颌部洞穿缺损45例，共用组织瓣90个。其中胸三角皮瓣58个(占64%)，依次是颈阔肌肌皮瓣，胸大肌肌皮瓣，额部皮瓣，胸锁乳突肌肌皮瓣，背阔肌肌皮瓣等。结果45例洞穿性缺损所用90个组织瓣中全部成活及绝大部分成活者87个，成活率达97%，全部或大部分坏死的3个(占3%)。结论　面颌部洞穿性缺损即刻修复是可行的。修复洞穿缺损有多种皮瓣、肌皮瓣可供选择；提出胸三角皮瓣、颈阔肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等是修复面颌部洞穿性缺损的优质组织瓣。临床应用中取得了功能与外形同时修复的效果。

　　reconstruction of perforating defects of the maxillofacial region with double flaps

　　wang yuxin, lan xingjian, li ruiwu, et al.

　　department of oral maxillofacial and plastic surgery,china medical university,shenyang 110001

　　【abstract】objective to solve the problems in restoration of perforating (full thickness) defects in the maxillofacial region.methods double flaps have been used to reconstruct the defects.forty-five patients with full thickness defects on the maxillofacial region were treated with 90 flaps, including 58(64%) deltopectoral flaps,the platysma myocutaneous flap,pectoralis major myocutaneous flap,sternomastoid myocutaneous flap,forehead flap and latissimus myocutaneous flap.results the operation results were satisfactory.of the 90 flaps,87 flaps survived completely or subtotally with a successful rate of 97%.three flaps sustained total or large necrosis.conclusion a number of flaps can be used for repairing the full thickness defects of the maxillofacial region,especially the deltopectoral flap,the platysma myocutaneous flap and the pectoralis major myocutaneous flap.they can provide excellent external cover or internal lining.they are well vascularized, hairless and colour-matched.

　　【key words】 full thickness defects　　flap　　myocutaneous flap

　　由外伤、恶性肿瘤扩大切除，特殊感染等所致的颌面部洞穿性缺损，严重影响患者的外形及功能。近30年来由于整形修复技术的不断进步，各种皮瓣、肌皮瓣的广泛应用，为面颌部洞穿性缺损的修复提供了方便快捷的条件和优良的疗效。我科自1978年10月1997年10月先后为45例面颌部洞穿性缺损患者，同时采用两个皮瓣或肌皮瓣带蒂移转修复，取得了功能和外形均较满意的效果。

　　1　临床资料

　　本组45例，男33例，女12例。年龄17～67岁，平均42岁。导致面颌部洞穿缺损的病因：外伤7例，其中电击伤3例，动物咬伤2例，枪伤1例，炸伤1例。走马疳后遗症3例；恶性肉芽肿后遗症1例。恶性肿瘤破坏及扩大切除所致的34例，其中颊部癌21例，上颌癌4例，下颌癌3例(晚期)，下颌骨恶性肌上皮瘤2例，都侵犯皮肤及口腔粘膜，下颌骨软骨肉瘤多次复发，皮肤有肿瘤侵犯、破溃2例，面部基底细胞癌复发侵犯上颌骨及口腔粘膜2例。

　　外伤所致洞穿缺损均采取早期控制感染，刃厚皮片消除创面后ⅱ期修复。走马疳及恶性肉芽肿后遗症均在病情稳定后予以修复。恶性肿瘤扩大切除后的洞穿性缺损均同时ⅰ期修复。均采用双皮瓣或肌皮瓣结合(表1)带蒂移转方式修复，共用瓣90个，结果完全成活82个(占90.1%)，绝大部分成活即90%以上成活5个(占5.6%)，完全或大部分坏死3个(占3.3%)。经术后半年2年半随访术后功能及外形恢复满意。3个坏死皮瓣经湿敷肉芽创面健康后再次修复成功。

表1　45例洞穿缺损两个皮瓣肌皮瓣结合使用情况

　　tab 1 matching of double flaps to reconstruct the fullthickness defects in 45 cases

　　注：全部成活：指组织瓣100%成活(包括远端1cm以内的表皮坏死)，绝大部分成活：指组织瓣90%以上成活。失败：指皮瓣80%以上坏死

　　典型病例　男，28岁。右下颌骨软骨肉瘤术后3次复发，肿物侵犯右侧下颌骨全部及其相应的面部皮肤，肌肉，口腔内为肿物充满，同时上颌骨后下部及腮腺亦遭破坏。手术切除后留有右面颌部巨大洞穿性缺损，采用胸大肌肌皮瓣移转修复口腔衬里，胸三角皮瓣修复缺损外层，供区行中厚皮片移植术，术后，两个皮瓣成活良好。

　　2　讨论

　　面颌部洞穿性缺损的修复有多种带蒂或游离移植的皮瓣、肌皮瓣或复合组织瓣可供选用。我们虽曾应用游离皮瓣、肌皮瓣修复颌面部组织缺损，但对于洞穿性缺损我们认为以带蒂移植为宜。因为带蒂移植远比游离移植安全成活率高。质地、色泽接近面部的胸三角皮瓣虽属轴形皮瓣，但其血管蒂较细，切取较困难，因此带蒂移植为宜。过去有的作者主张［1］，颊部洞穿性缺损的修复应以衬里为重点，强调用皮瓣修复，外层可用皮片覆盖或后期再用皮瓣置换。近30年来整形外科技术的不断进步和提高，同时应用两个皮瓣或肌皮瓣修复洞穿性缺损已取得成功并成为选择，本组45例实践即为明证。gloden (1976)［2］报道用颈部皮瓣修复口腔衬里，我们以应用颈阔肌肌皮瓣制作口腔衬里，胸三角皮瓣覆盖外层缺损较多(14/45)，另外应用较多的是双侧胸三角皮瓣(15/45)，胸大肌肌皮瓣与胸三角皮瓣的结合(7/45)，此外，还曾用额部皮瓣与胸三角皮瓣或背阔肌肌皮瓣搭配；额部侧方以颞浅动、静脉为血供的皮瓣与以滑车上动、静脉为血供的额部皮瓣结合搭配使用修复。通过反复实践我们充分体会胸三角皮瓣、颈阔肌肌皮瓣是修复面颌部各种缺损的优质皮瓣和肌皮瓣，可以说是选择［3，4］。供区都与修复部位毗邻，无毛或少毛，色泽、质地几与面部皮肤一致，且移转方便，供区术后无任何功能障碍。另外，胸大肌肌皮瓣具有血供丰富，活力及抗感染力较强，可提供的组织量大［3，5］的优点。对于组织量缺损大凹陷明显的洞穿性缺损用胸大肌肌皮瓣制作衬里，胸三角皮瓣覆盖外层最为相宜。额部皮瓣血供丰富，色泽与面部一致，但由于术后在外露部位留有手术痕迹而美中不足［6］，但于急需时仍不妨应用，若非急需可先埋入软组织扩张器，裨供区可以直接缝合以缩小术后痕迹。

　　近30年来各种皮瓣、肌皮瓣的显微解剖学及临床应用研究的迅速发展，使面颌部恶性肿瘤扩大切除后所致的洞穿性缺损，采用单一或两个皮瓣、肌皮瓣即刻修复缺损成为可能［7］。这样术后不再存在开放性创面，减少了感染、继发出血等并发症，疗程大为缩短。本组病例中34例恶性肿瘤扩大切除后的洞穿缺损均采取即刻修复的方法。术后可以早期经口进食，加速康复，保持了面颌部较好的外形与生理功能，生存质量提高。

　　两个皮瓣、肌皮瓣搭配在一般情况下二者之一均可制作衬里，关键在于如何避免术后待再次手术处理的口腔—皮肤瘘道。golden［2］曾报道以颈部皮瓣移转口腔修复口腔衬里，1个月后再次手术剔除颈部皮瓣通过皮下隧道部分皮肤，以消除口腔—皮肤瘘孔。1977年lash［8］也报道了剔除皮瓣某一段皮肤，远端形成“皮岛”的方法，但其8例中6例先行延迟手术。我们自1978年开始采用此种方法但都不行延迟，一次手术完成［4，6］，并不影响皮瓣成活，但操作务须轻巧，慎勿损伤真皮下和深面的血管网。

　　本组3个坏死皮瓣均与术后蒂部受压、两皮瓣之间形成死腔而导致血供障碍有关。今后须严加注意。

　　参考文献

　　1　bakamjian vy.achievement of skin cover using the deltopectoral flap.in:dudley h,carter dc,russell rcg,ed.rob %26 smith's operative surgery.butterworths:brisbane,1986:128-133.

　　2 golden gt.contiguous cervical and deltopectoral flaps for skin lining and replacement with enbloc resection of cancer of head and neck.am j surg,1976,132:415-417.

　　3 兰行简，王玉新，李瑞武，等.头颈部领域の再建术おけるd-p皮弁の二、三の工夫.形成外科，1992，35：613-620.

　　4　兰行简，王玉新，张船，等.颈阔肌肌皮瓣在口腔缺损修复中的应用.中华口腔科杂志，1984，19：216-219.

　　5　schusterman ma.intraoral soft tissue reconstruction after cancer ablation:a comparison of the pectoralis major flap and the free radial forearm flap.am j surg,1991,62:397-412.

　　6　swartz wm.reconstruction of major head and neck defects.in:myers en and suen jy,eds.cancer of head and neck.2nd ed.new york:churchill living stone,1989:897-952.

　　7　acland rd,fiynn mb.immediate reconstruction of oral cavity and oropharyngeal defects using microvascular free flaps.am j surg,1978,136:419-511.

　　8　lash h.deltopectoral flap with a segmental dermal pedicle in head and neck reconstruction.plast reconstr surg,1977,59:235.