高政慧 鲁开化 韩岩 李向东
摘 要 目的:探讨兔增加任意皮瓣长度的成活机制．方法:在兔腹部两侧各设计12cm×4cm，蒂在下端的任意皮瓣，1为对照组，另1个为实验组，实验组皮瓣远端吻合1条回流静脉，采用激光多普勒血流仪和微循环显微镜观测皮瓣血流和微循环．结果:增加回流静脉后，皮瓣血流量和血流速度明显增加，并且微循环状态也明显改善，实验组皮瓣较对照组皮瓣增加成活长度约1.8 cm．结论:任意皮瓣的远端吻合1条回流静脉可增加皮瓣的成活长度．
关键词：兔 皮瓣 微循环 血流量
0 引言
突破传统皮瓣的长宽比例，研究超长或微小皮瓣的成活机制，是学者们研究的热门课题．通过在兔腹部形成超长任意皮瓣，皮瓣远端增加1条回流静脉，旨在延长皮瓣的成活长度，并通过激光多普勒血流仪（ldf）和微循环显微镜的观测，研究该皮瓣的成活机制．
1 材料和方法
1.1 材料 实验对象和分组:中国本兔15只，雌雄不拘，以兔腹部前正中线为界，两侧各形成长宽3∶1（12 cm×4 cm）的皮瓣，自身对照，分2组，1侧腹部皮瓣为实验组，另1侧为对照组。
1.2 方法
1.2.1 模型设计及手术过程 a 对照组:1侧腹外侧静脉为中轴，美蓝划出12 cm×4 cm的皮瓣，蒂设计在兔腹下端．切开皮瓣，在肉膜下层掀起皮瓣，在蒂部切断并结扎腹外侧动脉，原位缝合皮瓣．b 实验组：将皮瓣按对照皮瓣掀起后，将皮瓣远端切断的腹外侧静脉吻合．
1.2.2 观测指标 ①肉眼观察．②激光多普勒血流仪测定:皮瓣分6个区(fig 2)，每个区面积为4 cm×2 cm，测量皮瓣形成后即时6,24,72 h的血流量(相对值)．③微循环显微镜观察皮瓣形成后即时6,24,72 h的微循环。
2 结果
2.1 肉眼观察 a对照组：皮瓣形成后远端1/2 苍白，表面可见微血管网，但数量明显减少．术后6 h，15例皮瓣远端不同程度发紫，24 h后加重，静脉充盈扩张．72 h后紫色部分开始坏死．b 实验组：术后即时与对照组相同，24 h后7例皮瓣颜色正常，8例皮瓣远端发紫，但较对照组轻，72 h后其中5例皮瓣远端出现部分坏死，其余全部成活．
2.2 皮瓣血流量 兔5只腹部相应位置正常皮肤不同分区ldf均值平均为5.45．实验组：术后早期皮瓣血流量普遍降低，6个分区平均血流量为2.54，仅占正常值的45%，术后24 h各区血流情况逐渐改善，平均为3.76，术后72 h的血流量平均为4.40．对照组：术后即时和6 h与实验组差别不大，24 h后略有改善，但72 h时下降，两组差异非常显著p＜0.01(tab 1).
2.3 皮瓣远端微循环 a 实验组：术后即时皮瓣内毛细血管大部分关闭，约20%的毛细血管内红细胞流动，但血流缓慢，呈粒缓流．术后6 h血管内血流加快，毛细血管开放数可达40％～50%，偶见血球聚集和红细胞分离现象，术后24 h血流速度增加明显，红细胞分布均匀，术后72 h毛细血管开放数60％～70%，可见微血管丛，血流速度快，呈粒线流．b 对照组：术后即时毛细血管稀疏，约20%毛细血管内有血流，但流速缓慢，术后6 h微静脉开始扩张，细胞聚集明显，血流速度无改善，术后24 h血液粘滞度较高，红细胞聚集加重，红细胞分离，静脉内血流被迫缓慢流动，术后72 h皮瓣远端皮肤已坏死。
3 讨论
超长皮瓣是长宽比例超过正常的皮瓣，其远端的坏死率较高，原因有2个:①动脉供血不足；②静脉回流障碍．1986年范启申等［1］应用背阔肌超长游离皮瓣修复下肢瘢痕，皮瓣长70 cm，其远端吻合1条动脉和1条静脉．1997年高建华等［2］应用远端血管吻合的巨大皮瓣修复面部皮肤缺损，皮瓣成活良好．多数皮瓣的延长都是通过动静脉的吻合，解决供血不足，而临床工作中，常常遇到没有知名动脉，只有静脉的情况，同时静脉回流障碍的情况也较为常见，如逆行皮瓣、逆行撕脱皮瓣，以及超薄皮瓣等．通过皮瓣远端增加1～2条回流静脉能否改善皮瓣远端的血供，增加静脉回流，延长皮瓣的长宽比例，提高皮瓣的成活率，这方面的研究甚少，其成活机制不清．
本实验模型结扎了腹外侧动脉，蒂在下腹，是一个超长（长宽比3∶1）、逆行、皮瓣远端供血不足的皮瓣模型．对照组术后当天皮瓣苍白，远端供血不足，但仍有血流．24 h后皮瓣表现为血流速度减慢，红细胞严重聚集和分离，血流量明显下降，因此皮瓣的坏死除皮瓣远端供血不足外，静脉血聚集有关．增加1条回流静脉后，初期虽然也表现为皮瓣远端的供血不足，但微循环状态和血流量逐渐改善，静脉血回流通畅，血流速度加快，红细胞分布均匀．此外增加皮瓣远端1条～2条回流静脉，可能起到类似静脉皮瓣的血供作用．王成琪等［3］报告微小组织块游离移植，其吻合血管多数是静脉，是静脉血营养皮瓣，临床上也有许多静脉皮瓣成活的范例．我们的实验组皮瓣平均延长成活面积1.8 cm，说明增加一条回流静脉，可延长皮瓣的长宽比例，提高皮瓣的成活率．
参考文献
1 范启申,王成琪,张树明 et al．70 cm长吻合血管皮瓣移植成功1例报告．中华外科杂志,1987;125(4):611-613
2 高建华,罗锦辉,百束比古 et al．窄蒂并远端吻合血管的巨大枕颈背真皮下血管网薄皮瓣．中华整形烧伤外科杂志,1993;13(2):115-118
3 王成琪,王剑利,王增涛et al．小型组织块再植或移植的几个技术问题探讨．中华显微外科杂志,1997;20(1):2-4
