Z 成形术治疗重度臀肌筋膜挛缩症

　　Z 成形术治疗重度臀肌筋膜挛缩症及其所致腰臀部畸形

　　邵长余 姜拥军 梁志培 乔群 王友彬

　　【 摘要 】 目的 探索重度臀肌筋膜挛缩症及其所致臀腰部畸形的治疗方法。方法 对25例重度臀肌筋膜挛缩症及其所致臀腰部畸形患者，依 Z 成形术原则进行挛缩带黏挛缩瘢瘢的松解后，将局部皮肤进行重新分配黏塑形加以治疗。

　　结果 25 例双侧骸关节功能完全恢复，步态正常，腰臀部形态基本平整，无坐骨神经损伤。术后随访 6 个月 3 年，平均 1 . 6 年，无畸形复发。

　　结论 Z 成形术既解除了挛缩带对关节功能的牵制，又可对局部皮肤进行重新分配，矫正挛缩造成的凹陷畸形，术后功能黏外形效果均佳，是治疗重度臀肌筋膜症及其所致臀腰部畸形的良好方法。

　　【 关键词 】 臀肌筋膜挛缩症；臀腰部畸形； Z 成形术

　　Trcatment of deformities secondary to gluteal muscles and fascia contracture with Z-plasty  SHAO Chang -yu ' , JIANG Yong-jun , LIANG Zhipei , QIAO Qun ,WANG You-bin.Hedong Distrct People’s Hospital,Linyi 276034,China ,
 [ Abstractl ］objective  To describe an appreciate operation method in the treatment of deformities secondary to gluteal muscles and fascia contracture . Methods 25 cases of serious secondary deformity of gluteal rnuscles and fascia contracture were treated Z- plasty . The contracted fascia and scar were loosed and the skin around the wound was rearranged . Results The followingup time was from6 normal months to 3 years with an average tirne of 1.6 years . All cases rehabilitated to normal or in gait . Aesthetic results were also satisfactory . No recurrence was observed . Conclusion nearly Re - arranging the contracted fascia with Z-plasty eafl extend the fascia and improve hip joint . BesideS , Z- plasty treatment of skin around the scar is benefit for the the movernent of the aesthetic result of the deformities . Z-plasty of contracted fascia deformities secondary to gluteal muscles nd nd skin is an appreciate operation method in the treatment of fascia contracture .
【 Key wordsl］Contracture of gluteal muscles and fascia ; Deformities; Z-plasty

　　臀肌筋膜挛缩症（ contracture of gluteal mus-cles and fascia ）是由多种原因引起的臀肌及其筋膜的纤维变性挛缩的结果，可引起明显的髓关节功能受限。严重者还会造成明显的臀腰部畸形。臀肌筋膜挛缩症的治疗以手术为主，既往手术治疗方法虽能取得较好的功能恢复效果，但局部形态却没有得到有效的改善。从 2004 年 6 月 2008 年 10 月，我们对 25 例严重臀肌筋膜挛缩症及其所致臀腰部畸形患者采用 Z 成形术的治疗方法，在恢复局部功能的同时，局部形态也得到程度地改善，收到良好的功能黏外形的双重效果。

　　材料与方法

　　一 临床资料

　　本组共 25 例，男 14 例，女 11 例，年龄 19 一 261 岁，平均 21 岁。所有患者均为双侧发病，都有多次臀部注射苯甲醇稀释的青霉素或氨节青霉素及局部感染化脓史。

　　一、手术方法

　　1 ．手术设计：

　　沿瘢瘢长轴或凹陷部位长轴，根据畸形情况设计单一或连续 Z 成形术切口。设计原则是： ( l）较切除体表瘢瘢； ( 2）可以达到深部挛；缩组织的充分显露； (3）能充分松解动员周围正常软组织，并向低凹部位推移充填凹陷。

　　2 ．手术方法：

　　沿切口设计线切开，切除体表瘢瘢组织，向切口两侧游离，充分显露深部挛缩带黏瘢瘢组织。被动伸屈、外展内收髓关节，探查挛缩带的宽厚度及关节活动受阻情况。沿挛缩带长轴做连续 Z 成形术，向两侧分离形成含部分挛缩瘢瘢及正常组织的三角形组织瓣。再次被动伸屈髓关节，探查关节活动情况，确定关节活动正常后将三角形组织瓣按 Z 成形原则换位缝合。对组织量丰富的组织瓣，缝合前尽量去除多余的瘢瘢组织。切口周围皮肤按 Z 成形术方法重新换位分配缝合。臀大肌黏臀中小肌等肌肉层次同时伴有纤维挛缩的患者，先切除肌肉层次的挛缩瘢瘢，将浅层部分挛缩瘢瘢适当保留行 Z 成形术。

　　结果

　　25 例双侧髋关节功能完全恢复，步态正常；体表凹陷矫正良好，臀腰部形态基本平整。所有患者均无坐骨神经损伤。随访 6 个月 3 年，平均 1 . 6 年，无术后畸形复发（图 1 ）。
 
讨论

　　臀肌筋膜挛缩症是由于多种原因引起的臀肌及其筋膜的纤维变性的后果，严重者可累及腰部筋膜。重度臀肌筋膜挛缩症伴臀腰部畸形患者，一般表现为行走时呈明显的外八字步态，跑步困难，呈跳跃式前进，难以自己穿袜子，下蹲时髋关节被迫强力外展黏外旋，呈“蛙形腿”（Peiro A , Fernandez CI , Gomar F . Gluteal fibrosis . AM J Bone Joint Surg , 1975 , 57 ( 7 ) : 987 一 990 .）， Ober 征强阳性，髋关节必须在强力极度外展位才能同时屈膝、屈髋达 90° ，同时伴弹响声即弹响骸，臀部肌肉明显萎缩，臀腰部凹凸不平，有的患者还表现有骨盆倾斜，双下肢不等长，脊柱侧弯黏跤行等。

　　臀肌筋膜挛缩症多见于有臀部肌肉注射习惯的黏地区。常规以 2 ％苯甲醇代替生理盐水稀释青霉素注射后的化学性损伤，是引发臀肌筋膜挛缩症发生的主要原因［贺西京，李浩鹏，王栋，等．苯甲醇是引起臀肌挛缩症的主要原因．中华外科杂志， 2001 , 39 ( 4 ) : 324 ］，继发严重感染可能黏重度臀肌筋膜挛缩症造成的严重局部畸形有关。臀肌筋膜挛缩症的深部病变主要位于臀大肌外上 1 / 4 的纤维组织与阔筋膜共同紧密相连于骼胫束形成一条坚强的挛缩带，限制了髋关节的内收、内旋黏屈曲功能，重者波及臀中、小肌。因此，解除臀部挛缩带黏骼胫束对髋关节运动的限制是功能恢复的关键。重度臀肌筋膜挛缩症造成臀腰部明显的畸形，常表现为局部凹凸不平，还常有明显的体表瘢瘢黏周围正常皮肤的不规则异常堆积，能否正确而充分地就近利用这些正常皮肤组织进行局部形态的修复与疗效息息相关。

　　臀肌筋膜挛缩症的手术切口及方式有多种。对不伴有明显局部畸形的患者，目前多采用小切口、直切口、 S 形大切口、股骨大转子上切口等（李军，俞兰，何凤春，等．臀肌筋膜挛缩症的三种术式比较．骨与关节损伤杂志， 2001 , 16 ( 3 ) : 234-235 ）。挛缩带的处理多为行挛缩带的切断或切除（徐泽孔．双侧臀肌挛缩症的手术治疗．中国骨伤， 2006 , 19 ( 12 ) : 715-716）。严重臀肌筋膜挛缩症伴有明显局部畸形患者的手术方法，目前少见文献报道。对臀肌筋膜挛缩症造成的深部瘢瘢挛缩，由于单纯挛缩带切除或切断的方法可有局部凹陷畸形的遗憾，因此，我们将部分瘢瘢组织保留，用 Z 成形术的方法消除挛缩在局部造成的张力牵拉对关节运动的限制，改善关节功能。杨忠汉等（杨忠汉，黄承达，徐锦森，等．臀肌筋膜挛缩症．中华骨科杂志1993 , 13 ( 3 ) : 186 ）认为，用 Z 成形术的方法延长挛缩带，术后会出现关节弹响黏功能仍受限制等对关节功能的影响，效果不确切。这可能与单纯行挛缩带 Z 成形术，对瘢瘢组织保留太多而对周围组织松解利用不够所致。我们采用限度切除挛缩瘢瘢，充分游离周围正常组织并行 Z 成形术的方法，在修复局部凹陷的同时，解决挛缩造成的关节运动障碍，术后关节运动功能满意。瘢瘢挛缩造成周围正常皮肤组织异常堆积，是其所致臀腰部畸形的另一重要特点。单纯切除体表瘢瘢形成的直线或曲线切口，往往不能很好地对堆积皮肤进行重新分配利用，而根据局部畸形特点通过 Z 成形术的方法将周围正常组织向凹陷部位转移分配，可在一定程度上矫正局部凹陷畸形，恢复并保持臀部的正常形态。术中为保证正常皮肤组织的充分利用， Z 成形术中各三角形皮瓣可以根据情况灵活设计，不必严格墨守 Z 成形术规则而机械死板地实行。