大块耳轮缺损Ⅰ期修复方法的改进

　　作者：宁金龙　高学宏　李小静　曹东升　张林

　　关键词： 耳轮缺损；乳突区；皮瓣；耳甲软骨

　　【摘要】　目的　介绍大块耳轮缺损ⅰ期修复技术。方法　应用陈氏对外伤性耳廓部分缺损修复术式，并改进设计以耳廓缺损前缘为蒂的耳后乳突区皮瓣，携带耳甲后软骨块，或以缺损缘一端为蒂，切取一条正常软骨宽0.3～0.4cm，固定支撑，皮瓣包卷覆盖塑形。供区两个v\|y滑行推进皮瓣或断层皮片移植修复。结果　完成手术11例，均获成功，耳廓总体不减小，形态恢复较满意。结论　此方法为修复大块耳廓缺损提供了简便、安全可靠的一种新方法。

　　【abstract】　objective　this is to introduce a modified method for one\|stage reconstruction of traumatic partial ear defect.methods the chen’s method for repair of traumatic partial ear defect was modified and improved.during the operation,a postauricular\|mastoid flap based on the edge of the helix defect was raised .as the frame,a piece of concha cartilage taken together with the flap or costal cartilage of 0.3～0.4 cm in width was fixed to the auricular defect.the postauricular donor site was repaired using two v\|y advanced flaps or split skin graft.results the operation results were all excellent in 11 cases.conclusion the operation method is useful in repairing traumatic partial ear defect,which is easy and safe.

　　【key words】　auricular defect mastoid skin flap concha cartilage

　　耳廓部分缺损修复的方法甚多，一般应视其缺损范围而定。当耳轮缺损大于全耳的1/3者，多需ⅱ期修复，耳后乳突区袋状皮瓣、颈部或远位皮管法是常用的术式［1～3］。宁金龙［4］应用带蒂软骨膜瓣修复部分耳缺损，可免除移植自体肋软骨条或代用品，但需ⅱ期完成。陈宗基报道以耳廓缺损缘为蒂的耳后乳突区皮瓣，或在皮瓣远端带一块头皮下组织裹盖耳廓支架，ⅰ期修复部分耳廓缺损［5，6］。我们采用此术式的原则，并加改进修复11例部分耳轮及耳垂缺损病人，获得较好的效果。

　　1　手术方法

　　1.1　按陈氏手术设计原则，以耳轮缺损前缘为蒂，于耳廓后延乳突区设计皮瓣，其长度视缺损范围而定，约为缺损长度的2～2.5倍，宽度上下切口线各大于缺损0.3～0.5cm，皮瓣自相折叠包盖缺损。

　　1.2　皮瓣由耳远端骨膜浅层掀起，当接近缺损缘时，改为耳软骨膜下用整形组织剪小心锐性分离，并越过缺损缘达耳前正常软骨膜下或达耳舟，使蒂端瘢痕皮下挛缩舒展平，同时又确保不损伤真皮下血管网，操作中可借灯光透视下进行，发现软骨膜下主要穿支血管予以保留。

　　1.3　耳轮软骨缺损范围大，或达耳舟，耳后乳突区皮瓣可于颅耳夹角根部，携带切取耳甲后软骨块，或以耳缺损缘一端为蒂，切取正常耳软骨条相当于缺损区长方形对角线之长(即蒂端旋转轴点对侧缺损缘远端点长)，宽约0.3～0.4cm，移位到耳轮缘固定、支撑。

　　1.4　耳廓后延及乳突区的供区缺损，在其上下一侧留有窄蒂，设计二个较大的v-y滑行推进皮瓣法闭合，并注意保留中央皮下组织蒂和主要血管分支，在一定程度上既有瓣的滑行，又有旋转推进，一般4cm×3cm缺损，无需皮片移植，直接闭合缺损。

　　1.5　皮瓣包盖软骨折叠后，以庆大霉素溶液冲洗皮下积血，采用浸透庆大霉素溶液药棉、凡士林纱布塑型适当加压包敷。 

　　临床资料

　　本组11例，男8例，女3例。年龄11～51岁，平均24岁。缺损原因：刀割伤、人咬伤、冻伤及烧伤各2例，车祸挫伤坏死3例。伤后缺损修复时间：3～6个月4例，6～12个月3例，1年半1例，2年以上3例。最短3个月，最长者30年。缺损部位及范围：位于耳廓上极耳轮、耳舟5例，上中部耳轮、耳舟及对耳轮4例，仅限于耳轮1例，中下部耳轮伴部分耳垂1例，其中缺损(烧伤所致)占整个耳轮2/3，并累及耳舟、对耳轮，缺损面积约为1.8cm×4.6cm，最小约为1.0cm×2.6cm。皮瓣设计长宽比例一般为0.6～1.0∶1，皮瓣延伸耳后乳突区8例，携带耳甲后软骨块其长相当于耳轮缺损缘之宽，最小约为2.5cm×0.3cm，约为3.5cm×(0.3～0.4)cm，余3例，以耳缺损缘一端为蒂切取正常耳软骨条，约为2.7cm×0.3cm，最小为2.4cm×0.3cm。

　　11例皮瓣完全存活，早期皮瓣肿胀，12～14天拆线后逐渐消退。除2例供区植皮有点状坏死外，经换药愈合未影响外形，余供区创面愈合良好。随访6月～4年，耳总体未缩小，形态恢复较满意。

　　典型病例

　　男性，22岁。4个月前左下半耳轮及耳垂被挖煤机绞脱坏死缺损。按本法设计耳后乳突区皮瓣4cm×6cm，自相折叠塑形修复。供区创面松解后以v\|y滑行推进皮瓣直接闭合，术后皮瓣成活，随访1年半，形态恢复满意。 

　　3讨论

　　耳后及乳突区同源于外耳廓和邻接耳的皮肤，无论质地、厚度、色泽是公认耳修复或再造的供区。通过显微解剖学研究，耳后及乳突区血运主要由颞浅动脉和耳后动脉在耳廓内与乳突区构成丰富的网络［2］。颞浅动脉在耳前向耳后发出的上、中、下三组耳支动脉，于皮下形成血管网，且有耳甲、耳舟、耳轮及对耳轮穿经软骨达耳后，与耳后动脉构成皮下血管网，耳后动脉则在耳廓附近向后发出枕支，供应乳突区皮肤和头皮，并与枕动脉的耳支吻合，同时也有分支在耳甲后、对耳轮、耳舟及耳轮的背侧穿经软骨达耳前方参与血管网的构筑［5～7］。因此，以耳廓缺损前缘为蒂的乳突区皮瓣得以存活，我们11例成功的体会是该方法手术简便易行，安全可靠，没有更多的损害供区形态和功能，耳的总体不缩小，手术ⅰ期完成。但不足之处是供区缺损往往需要皮片移植，耳廓缺损稍大者，且需自体肋软骨条或代用品，后者因挤压、摩擦穿出者，时有难免，单纯带头皮下组织瓣成形，存在支撑强度不足之虑。我们在此基础上作以下改进：①为进一步确保耳轮缺损前缘为蒂的耳后乳突区皮瓣血供，除设计皮瓣蒂超过缺损缘宽度上下各0.3～0.5cm外，在掀起皮瓣接近缺损缘蒂部时，改行软骨膜下锐性分离，小心松解展平蒂部，达到不损伤其真皮下血管网。由此本组缺损占整个耳轮2/3，并累及耳舟、耳轮，其面积约为1.8cm×4.6cm，皮瓣相应延长其长宽之比1∶1仍能存活；②耳轮较大的缺损，耳后乳突区皮瓣可携带切取耳后壁一条软骨块，包裹在耳轮缺损处，起到支撑作用。或可选作缺损缘一端为蒂，切取正常耳软骨条相当于缺损区长方形对角线之长(即蒂端旋转轴点对侧缺损缘远端点长)，宽约0.3～0.4cm，移位耳轮缘固定支撑，免除额外切取肋软骨或代用品植入起支持作用；③供区缺损，一般稍大于4cm×3cm范围，设计耳后上、下二个或多个邻接缺损缘一侧皮肤窄蒂及注意保留中央皮下蒂和主要血管分支的v\|y滑行推进瓣，在一定程度上使瓣既有滑行又有旋转推进，达到闭合缺损，手术限于一个手术区内，又不增添新供区损害；④皮瓣折叠缝合后，采用浸透庆大霉素溶液药棉、凡士林纱布包裹塑型，适当加压，改变以往褥垫缝合，术后10～12天拆线，手续简便，又不影响血供，收效良好。

　　参考文献

　　1　张涤生主编.整复外科学.上海：上海科学技术出版社，1979：253\|256.

　　2　王大玫主编.成形外科学讲座(头颈部).昆明：云南人民出版社，1983：232\|234，248\|252.

　　3　汪良能，高学书主编.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1989：554\|559.

　　4　宁金龙.应用带蒂软骨膜瓣修复部分耳缺损.安徽医科大学学报，1986，21：30.

　　5　陈宗基，陈超，章建荣，等.外伤性耳廓部分缺损的一期修复.中华整形烧伤外科杂志，1991，7：81\|83.

　　6　chen zong-ji,chen chao,zhang jian-rong.improved technique for a one\|stage repair of significent defects of the ear.plast reconstr surg,1990,86:987\|990

　　7　park c,lineaweave wc,rumly to,et al.arterial supply of the anterior ear.plast reconstr surg,1992,90:38\|44.