双平面在解剖型假体隆胸中运用

　　作者：周鹏起，刘中策，高俊明，黄威，冷奎仿

　　周鹏起，成都市大邑县人民医院  四川成都 611330；

　　刘中策，高俊明，黄威，冷奎仿。杭州华山医疗美容医院  浙江杭州  310016

　　[摘要]目的：探索对于乳腺组织量少，双侧乳腺不对称的求美者行解剖型假体隆胸术时，双平面法的运用。方法：隆胸术中取乳晕切口，假体部分置于乳腺后间隙，部分置于胸大肌后间隙。结果：用本方法隆胸8例11侧效果满意，术后外观形态良好，医患双方都感满意。结论：该手术对于乳腺组织条件差的求美者行解剖型假体隆胸有操作简便，术后形态、手感自然，是一种隆胸好办法。

　　[关键词]双平面法；解剖型假体；隆胸      

　　applications of dual-plane  in anatomical implants augmentation mammoplasty

　　zhou peng qi1，liu zhong che2，gao jun ming2，huang wei2，leng kui fang2

　　(1the  people′hospital of cheng du da yi， sichuan，chengdu 611330

　　2 huashang medical beauty hospital hangzhou， hangzhou ，zhejiang 310016)

　　abstract:objective the purpose of this study is to explore the effects of dual-plane brest augmentation in anatomical implants augmentation mammoplasty .methods the anatomical implants  had implanted subglanduar plane and subpectoral plane thought periareolar incision at the same time.results all patients′reconstructed brests were symmetrical with beautiful cotour.conclusion the method is a very reasonale to obtain nice mammoplasty ，and deserves to used.

　　key words:dual-pane；anatomical implants；augmentation mammoplasty

　　 假体隆乳术是美容外科常见手术，常规方法是将乳房凝胶假体置于胸大肌后间隙或乳腺后间隙，这其中部分求美者选择解剖型假体。解剖型假体的问世是对传统圆形假体的挑战，其中有mcghan解剖型乳房假体(410型假体)和magic peach自然型乳房假体二种类型。求美者因自身乳房条件较差不宜置于以上过2个平面。我们选用双平面隆胸，该方法简单、效果满意。

　　1 临床资料

　　 本组8例11侧，5例单侧3例双侧，均女性，年龄26～35岁，均因小乳症前来就诊，就诊前未经治疗。

　　手术方法

　　2.1 术前设计：取乳晕切口约4cm，据求美者身高，胸围，胸骨上切迹-乳头(sn-n)间距离，乳头-乳头（n-n）间距离，乳头-中线（n-ml）间距离， 乳晕-乳放下皱襞(a-imf)间距离，以及求美者臀宽和自己要求，选择假体体积、突度、长度。正常乳腺体积在250ml～320ml左右，本组病例乳腺量100ml左右，假体体积我们选择比普通型大20ml假体体积大小在220ml左右；，假体突度以中突为主，高突次之，低突少用；长度以胸骨上切迹-乳头(sn-n)间距离为标准，间距19cm以上选高长，17cm以下选低长，17cm～19cm选中长。术后胸围和臀围一样大小，站立时胸宽和臀宽一样。

　　2.2 手术操作：持续硬膜外麻醉下，切口以1%利多卡因和1∶20000肾上腺素局部浸润止痛。切开皮肤、皮下、腺体达乳腺后间隙，切口以上钝性分离乳腺后隙间隙，切口以下直视下剪开乳晕切口平面处胸大肌，将切口以下乳腺后间隙连同胸大肌后间隙一起分离；钝性离断胸大肌胸肋部，保留其胸骨旁胸肌，分离胸大肌后间隙，形成上极位于乳腺后间隙，下极位于胸大肌后间隙的一个完整腔隙。将假体置于腔隙中，其中下1/3部分位于胸大肌后间隙，上2/3部分位于乳腺后间隙。关闭切口前要半卧位或坐位调整形态，双侧置负压引流，间断缝合腺体皮下皮肤，胸大肌不予缝合。

　　3 结果

　　3.1 治疗效果:治疗后随访患者两个月到两年，8例11侧，5例单侧3例双侧，术后手感形态佳，效果满意。

　　3.2 典型病例：某女，31岁，哺乳后双侧乳腺萎缩行magic peach自然型隆胸。左侧置乳腺后间隙，右侧上极2/3位于乳腺后间隙下极1/3于胸大肌后间隙下。术后8日拆线，切口ⅰ期愈合形态满意。

　　4 讨论

　　4.1 应用解剖：解剖型假体适用于乳腺组织下隆胸，主要考虑植入胸大肌后，过于绷紧前壁组织压迫，使水滴状外形消失与圆形假体隆胸相差无几[1]。原则上有80ml腺体以上者或胸部皮肤捏厚达2cm以上可以植入腺体下。植入腺下更能形成明显下皱襞，而且活动度和乳沟更生动明显。

　　 胸大肌是覆盖前胸壁一块扁状肌，可分为锁骨部胸肋部和腰腹部3部份[2] 。锁骨部份起自锁骨前内侧端，胸肋部份起自胸骨外侧半上6个肋软骨前方，腰腹部起自腹直肌前鞘前叶，3部分纤维集中止于肱骨大节嵴。胸大肌胸肋部离断对胸大肌功能不会造成大的影响。

　　 双平面法在考虑“腺体-肌内-假体”间动力学关系基础上设计“双平面法”[3] 。双平面法隆乳术将乳腺下平面和乳腺平胸大肌下平面优点结合、综合考虑假体位置与软组织覆盖相对关系。在胸大肌下将乳晕切口平面处钝性离断胸大肌胸肋部，保留胸骨旁胸肌起点不予离断，分离胸大肌后间隙，形成乳腺后间隙和胸大肌后间隙。隆胸时假体同时置于乳腺后间隙和胸大肌后间隙。以下极胸大肌组织来弥补乳腺组织量的不足，来预防由于下极乳腺组织量不足引起术后手感差，以及假体疝等病发症。

　　4.2 本手术特点：我们综合考虑了以上因素，对于求美者自身双侧对称乳腺组织少约100ml左右，下皱襞过高，下极空虚上极丰满，以上情况都是下极组织量少而上极组织量多；或双侧不对称，一侧乳腺组织量多对侧少约100m，可行本术式。对于乳腺上极丰满下极空虚，假体全部位于乳腺后间隙会因为下极覆盖组织量少影响术后形态手感，有的病人还会形成假体疝[4]。由于双侧组织不对称，假体一侧因组织量多，假体位于乳房后间隙；而对侧组织量少，假体位于胸大肌后间隙会影响术后双侧对比效果，所以组织量少的一侧假体放在双平面。

　　 另外假体隆胸术后包膜孪缩是我们要重点预防的并发症，为了预防包膜孪所的发生，形成完整的包膜形态是必要的，利用已存在的筋膜结构把填充物置于筋膜之中[5]。此外肌肉收缩、挤压和腺体在假体表面滑动减少包膜挛缩机率，结合了乳腺后间隙和胸大肌后间隙二种手术方式优点。术后放置引流对防止包膜挛缩关重要，本术式中8例病人引流量都在60～100ml左右，如此大量血液自身难以吸收完全，以于后期形成血肿机化、发硬、慢性炎症反应和包膜挛缩。

　　4．3术中注意：切口选乳晕切口是为了假体好在术中调整，我们体会解剖型假体和圆形不同在于前者有上下之分，假体表面颗粒较深，摩擦系数大，一旦需要调整很难。乳晕切口分离腔隙、调整方向比腋下切口方便，此外手术后反应轻。切口要在乳晕黑白交界处，以免恢复后白色切口线在乳晕中央。切口要偏向内侧，长度4cm左右，以免损伤乳头感觉神经。未生育要注意对乳腺导管保护，腺体要纵行切开减少导管损伤。

　　 胸大肌是人体胸前壁扁状肌，胸大肌离断要，不能有牵拉，以免术后肌肉再粘连影响腔隙形成，另外术中由于麻醉肌肉松弛，术后假体牵拉会造成肌肉强直孪缩使腔隙改变，假体移位，我们术后常规上极固定三周，待包膜形成后再去除外固定。胸大肌后间隙分离时对内外侧剥离要充分，以免影响水滴状形态。离断胸大肌时要注意止血。

　　 假体放入时要注意先置入上极假体，然后是底盘，术中尽量不要把假体放反，因为调正很难。根据magic peach自然型乳房假体标记点在双面都有，mcghan解剖型乳房假体(410型假体)标记点在表面，术中根据标记点来调正假体，使形态自然，关闭切口前一定要坐位或半卧位观察双侧形状，能否形成水滴状。

　　 由于本术式手术例少，有待于进一步探索，积累更多经验，对于胸大肌离断后上臂功能影响有待长期观察。 

　　 综上所述双平面隆胸在解剖型假体隆胸对于乳房条件较差的求美者是一种手术方法操作简单，效果好，不失为一种好办法。
 
[参考文献]

　　[1]高建华，罗盛康，冯传波，mcghan解剖型乳房假体参数系统改进与手术技巧.中国美容医学[j]，2005，14（5），548～549。

　　[2]王  炜，整形外科学，浙江人民出版社[m]，239-240。

　　[3]陈伟华，王琳，吕远东，乳房假体放置层次的临床进展.中华医学美学美容杂志[j]，2006，12（6），382。

　　[4]刘金超，韩洪军，杨盼等，假体隆乳术后并发证的防治.中国实用美容整形外科杂志[j]，2006，17（3），205。

　　[5]南云吉则，程野，填充法乳房再造术必须的临床解剖知识[j].中国实用美学整形外科杂志，2005，16（5），305。