乳房缩小整形术的发展及现状

　　乳房缩小整形术中蒂的位置与切除的组织量、乳头乳晕感觉功能的保留及乳房的形态重塑有很大的关系。蒂的选择在相当程度上依赖于术者的经验和对术式的理解。

　　乳房缩小整形术是各类中手术方法最为繁多的手术之一，早在十七世纪就已出现，并在上个世纪得以逐步完善和不断改进而发展起来，不同的手术设计对术后效果影响很大，现就简单介绍乳房缩小整形术的基本方法和进展。国内外相关文献综述如下：

　　乳房缩小整形术的回顾

　　1669年william dwiston完成了首例乳房缩小手术，在随后的几个世纪里，人们对缩小乳房体积和塑造正常形状的乳房进行了长时间的探索。1897年pousson[1]在乳房上极设计了一个横行半月形皮肤-乳腺切除区行乳房缩小和上提，被整形外科医生认为是乳房缩小整形术的开始。1923年von kraske[2]完成了倒t形乳房缩小术。1924年，hollander[3]将倒t形切口改为l形切口。

　　次年，dartigues[4]发表了关于单纯乳房下垂矫正的垂直切口技术的报告。但上述方法都没有考虑乳头乳晕血供的多样性，经常发生乳头乳晕的坏死，因此，乳头－乳晕复合体的成活一直是关注的的重点。joseph[5]设计了应用下蒂皮桥携带乳头乳晕的二期乳房缩小整形术。1930年，schwarzman提出了乳头真皮下血供的概念，支持了现代的去表皮真皮蒂技术。

　　基于上个世纪头30年的经验，乳房缩小病人的数量大大增加，dartignes[6] 与prudente[7]分别将乳房肥大进行分型和分度而采用不同的手术方法。人们不断寻找安全、可靠、形态美观而又最小化瘢痕的乳房缩小整形术式。近10年来随着人们对母乳喂养优点的认识程度不断加深，乳房缩小术后是否能够哺乳也逐渐引起了人们广泛的兴趣。

　　乳房缩小整形术

　　乳房的功能可以归结为三：哺乳功能、美学功能和性功能，乳房缩小整形术后要保持这些功能的存在应尽量做到：

　　乳房缩小手术的基本要求是（1）乳头乳晕的位置移动（2）部分腺体切除（3）乳房多余皮肤去除并整形。

　　乳房缩小整形术的解剖学基础

　　关于乳房的血管分布，解剖学家及整形外科专家均未达成一致观点。strombeck认为乳房的血液供来自胸外侧动脉和胸廓内动脉，肋间动脉并不重要。而mckissock则认为乳房的血液供给来自肋间动脉和胸廓内动脉，胸外侧动脉并不重要。乳头乳晕是一个联合体，在乳房缩小整形术中，乳头乳晕的血液供应和神经支配则显得非常重要。

　　乳头乳晕的血液供应来自三个方面：

　　(1) 和身体其它部位的皮肤一样具有真皮下血管网，这些血管网来自乳晕周围的皮肤。

　　(2) 乳头内部和乳晕下面的输乳管和乳窦中间有许多来自腺体的血管丛。

　　(3) 根据栾杰等人的解剖学研究[8]，乳头乳晕的血液供应存在有来自于腺体基底部，并穿过腺体内部到达乳头乳晕的穿支血管，主要来源于胸廓内动脉和胸外侧动脉，其中三～四支相对较粗，自乳腺中心附近穿入乳腺供应乳头乳晕，称为乳头乳晕深部动脉穿支，单纯依靠这些乳房深部血供完全可以保证乳头乳晕的成活。

　　整个乳房的感觉神经来自第3-8肋间神经的前皮支及胸外侧神经和锁骨上神经的乳房支，第4肋间神经外侧皮支的前皮支是主要支配乳头乳晕的神经，此神经越过胸大肌外缘在腺体后距腺体边缘约1.52cm处进入腺体，穿过腺体基底部支配乳头乳晕。

　　因此切除腺体时应避开外下向限（右乳8点，左乳4点）的乳腺外缘，以保护第4肋间神经外侧皮支前皮支，术后乳头乳晕感觉良好，有勃起功能。现在解剖学家认为，除第4肋间神经以外，有时尚有第5肋间神经分布乳晕，其他肋间神经也有细小分支分布乳晕。

　　乳房缩小术切口的选择

　　环乳晕切口

　　从瘢痕的大小来看，单纯环乳晕切口应当是最理想的手术方法，这种术式可以使手术瘢痕由于乳晕的遮盖而不明显。许多人曾应用该切口行乳房缩小及乳房悬吊术[9]，但其适应证有一定局限性， 环乳晕切口较适合于轻度的乳房肥大，这种切口产生的瘢痕小，且在乳晕的周围比较隐蔽，而易于被病人接受。

　　但应用环乳晕切口由于乳房皮肤的张力汇集于乳晕周围，形成的乳房在外形上比较扁平，另外由于腺体的重力作用乳晕周围瘢痕通常增宽增生变得不规则，且当内、外环切口间距离较大时，缝合后形成的放射状皮肤皱褶常不能完全消除。daridsion[10]认为该技术不适合于明显乳房肥大及下垂的病人，其乳头上提高度不应超过4-5cm。

　　倒t形切口

　　大多数经典手术如strombeck法、mckissock法都采用倒t形设计。手术从纵向和横向两个方向切除乳腺部分组织，乳房下端的皮肤沿乳腺水平向的梭形切除和与乳头乳晕蒂垂直方向的乳腺皮肤梭形切除同时进行，术后形成良好的乳房突出度，但形成的瘢痕较大，对于较严重的乳房缩小，是比较合适的可选择切口。

　　l形或j形切口

　　l或j形切口是介于倒t形与环乳晕之间的一种切口。1971年meyer[11]首先提出用l形瘢痕技术行乳房缩小术。regnault[12]的β技术成为该类手术的经典之作，他所应用的蒂为较宽的上真皮腺体蒂，腺体切除位于下外侧，不进行皮肤与腺体和腺体与胸壁之间的剥离，因此，保证了皮瓣及乳头乳晕的血供，以及来自乳腺深部的神经支配。与倒t形切口相比，既能尽可能地缩小乳房基底部使形成的乳房有较好的突出度又不会形成太大的瘢痕，适合于较严重的乳房缩小。

　　垂直切口

　　垂直乳房缩小整形术将缩小手术瘢痕和满意的乳房形状结合在一起，该术式由dartigues[6]首先使用，随后许多作者又进行了修改[13，14]，如真皮悬吊技术、垂直切口末端的荷包缝合技术等。但垂直切口的最主要问题在于上蒂技术所固有的4个问题[15]：

　　① 上蒂有时难以塑形；

　　② 在巨乳症时，当上蒂太长时不能保证乳头乳晕复合体的血供；

　　③ 下方过多的皮肤剥离影响了切口的愈合；

　　④ 该项技术难以用于较大乳房的缩小整形。但由于垂直切口具有缩小瘢痕与形成满意外形相结合的优势，对于不太严重的乳房肥大患者，仍是满意的切口选择。

　　乳房缩小术中蒂的选择

　　(1) 内侧蒂可适用于大多数的乳房缩小，包括去除量较小的情况，。elizabeth[16]作了一组一侧为内侧蒂，一侧为外侧蒂的病例，结果是内侧蒂不仅保证了良好的血供，而且保留了良好的感觉功能，同时还可以允许对乳房进行更好的塑形[17，18，19]。但应用内侧蒂形成的乳房在外下方欠丰满，且乳头乳晕感觉较下蒂及乳腺蒂稍差。当乳房肥大程度不重时，可配合环乳晕切口应用。

　　(2) 外下侧蒂不仅可以保证良好的血供，而且可以保持良好的感觉。采用外下蒂时，真皮乳腺蒂形成的皱褶在外下方，塑形后的乳房外下方丰满，更符合美学的观点。同时，蒂位于外下方难于形成肥厚性瘢痕，蒂的旋转与固定都很自由，乳头乳晕的移动容易。但不管哪种切口设计对手术的技术都要求很高，且对于塑形有一定限制，不适合过大的乳房[20，21]。

　　(3) 乳腺蒂保持乳头乳晕的蒂在腺体的中部，周围可以环状楔形切除多余的腺体组织，最容易形成术后乳房的良好形态，且蒂对切口设计无任何限制。由于真皮帽的广泛采用，大大提高了乳头乳晕血液供应的安全系数。但在较肥大乳房切除腺体组织时，由于蒂部较长，容易损伤到穿支血管及感觉神经，另外术中去除的组织量有一定限制，因此较适合于较轻度的乳房肥大，配合环乳晕切口应用。

　　(4) 真皮乳腺下蒂允许去除较多的腺体组织，可用于体积较大的乳房。由于形成真皮乳腺蒂的皱褶在乳腺下方，术后乳房下部丰满形态自然，乳头乳晕感觉良好，且手术操作简单。既可配合倒t形切口，又可配合短l形切口、垂直切口和短横倒t切口的应用。

　　乳房缩小整形术中蒂的位置与切除的组织量、乳头乳晕感觉功能的保留及乳房的形态重塑有很大的关系。当然，蒂的选择在相当程度上依赖于术者的经验和对术式的理解。对于轻度乳房肥大，乳腺蒂无疑是的选择；对于中度乳房肥大，应根据切口的设计选择下蒂或外下蒂；而对于较重度乳房肥大，则以下蒂为。

　　尽管乳房缩小整形术的术式种类繁多，但各术式均存在一定的缺陷，如在保持泌乳功能，保持乳头乳晕的感觉功能，以及缩小瘢痕方面仍需整形外科专家的进一步探索。