强脉冲光联合调 Q 激光治疗色素增生性皮肤病

　　钱晓莺 熊明弟 赵春华 张玲玲 周宇

　　【 摘要 】 目的探讨强脉冲光联合调 Q 激光疗法对面部色素增生性皮肤病的疗效及安全性。方法:根据患者面部色素性疾病的特点，对 225 例 FitzPatrickIII 、IV型皮肤的色素细胞增生性皮肤病患者，采用 560 nm 强脉冲光联合调 Q 532 nm 激光治疗，首先使用 560 nm 强脉冲光，能量密度 30- 40J / cm2 耐的光子嫩肤治疗，每月 1 次， 3 个月后观察疗效。对于改善不显著的脂溢性角化斑、咖啡斑及眼睑、口唇周围残留的雀斑等，再使用调 Q532nm 激光，施行局部针对性治疗，能量密度 70J/cm2 ”。于激光治疗后 2 个月，对皮损的改善黏满意度进行评估并记录不良反应。结果 90 ％患者的雀斑、咖啡斑、脂溢性角化斑的色素均有 50 ％一 70 ％不同程度的消退，同时毛细血管扩张、毛孔粗大、细小皱纹均达到了 60 ％以上的程度的改善。主要并发症为暂时性红斑黏水疤。结论 560 nm 强脉冲光联合调 Q 激光治疗面部色素增生性皮肤病安全有效，同时能有效改善肤质。

　　【 关键词 】 强脉冲光；调 Q 激光；色素增生性皮肤病

　　Non - ablative treatment for hyperpigmented skin diseases with combined intense pulse light and Q switched Nd : YAG laser QIAN xiao-ying , XIONG Ming-hua , ZHAO Chun-hua , ZHANG ling-ling , ZHOU Yu,Department of Dermatolog ,Jiaxing Third Hospital , Jiaxing 314001 , China

　　[ Abstract ] Objective  To observe the effect of non-ablative treatment combined intense pulse light ( IPI） and Q switched Nd:YAG laser on hyperpigmented skin diseases . Methods  Total 250 cases of Fitzpatrick skin types III and IV with hyperpigmented skin disorders received 4 treatments with combined 56Onm IPI and 532 nm Q switched Nd：YAG laser . The interval between two treatments was 1 month . After 3 rnonths the effect of IPL was observed . If it was not good , we used the Q switched Nd ：YAG laser . Efficacy and adverse effects were evaluated 3 一 6 months after the final treatment . Results 3-6 months after the last treatment , 50 ％一 70 % of patients had their telangiectasa enlarged pores , hyperpigmentation and wrinking of facial photoaging improved . The degree of im - provement was more than 60 % . Common side effects were minor blistering and erythema . Conclusion Combined IPI and Q switched Nd:YAG laser treatrnent is on idea non-ablative therapy for telangiectasia , enlarged pores , hyperpigmentation and wrinking of facial photoaging in Fitzpatrick skin types III and IV in Asian .

　　[ Key words ] Intense pulsed Iight ； Q switched Nd：YAG Iaser；Hyperpigmented rnacule
 
经济的发展带动了美容意识的提高，随着激光技术在皮肤科的应用，皮肤色素性疾病的治疗也较前有了更多的手段。近年来，强脉冲光（ intense Pulsed hght , IP 工一）与激光对改善肤质的治疗作用得到了肯定川，非侵人性治疗雀斑、获得性太田痣、咖啡斑、脂溢性角化斑等已经取得了较为满意的效果。但由于治疗中上眼睑的色斑多数医师一般不采用 IPL 治疗。我们自 2006 年 9 月 2008 年 5 月，应用 IPI 设备联合调 Q 激光器治疗面部不同的色素性疾病，探讨其效果及不良反应，取得了满意效果，现报告如下

　　资料与方法

　　一，临床资料

　　本组 225 例，男 38 例，女 187 例。男女比例为 l ：5 ，年龄 18 一 56 岁。其中 18 一 29 岁 70 例， 29 一 39 岁 95 例， 40 一 49 岁 35 例， 50 一 59 岁 25 例。 临床诊断：雀斑 143 例，咖啡斑 63 例，脂溢性角化斑 19 例。其中患有单一色素细胞增生斑115例，两种混合斑 85 例， 3 种混合斑 25 例，全部患者均为 FitzpatrickⅢ，Ⅳ型皮肤。术前询问病史，排除以下病例： ( l ）患者有瘢瘢体质及色素沉着特异质史者； ( 2 ）术前有日光曝晒史者；（3）术前 l 个月内有口服维 A 酸类及四环素类药物史者； ( 4）皮肤表面有损者； ( 5 ）伴活动性单纯疤疹及其他病毒性疾病者； ( 6 ）近期曾使用换肤及剥脱性祛斑产品者。均要求于治疗前签署知情同意书。

　　三、方法

　　1 ．设备：采用国产 IPL 治疗仪（上海皓欣医疗科技有限公司），及调 Q Nd ： YAG 激光治疗仪（重庆京渝激光技术有限公司），根据皮肤类型设定波长、波宽、脉冲延迟、能量密度。 IPL 治疗 111 型皮肤类型时，波长为 560nm 、波宽为 4 一 6 ms 、脉冲延迟为 18 一 20 ms 、能量密度为 35-42 J/Cm2 IPL治疗Ⅳ型皮肤类型时，波长为 560 nm 、波宽为 4～6 ms 、脉冲延迟为 20 一 25 ms 、能量密度为 30 一 37J/cm2 。调 Q 激光器治疗Ⅲ,Ⅳ、型皮肤类型时波长为 532 nm 、波宽＜ 6 ns 、能量密度为 7O J / cm2
IPI 一治疗时，配备冷凝胶。接触性水冷，能量密度为 30～42 J/cm2,光斑面积为 8 mm×40 mm ，脉冲数 2 个，脉宽为 0 . 1～60.0 ms 。重复频率为 0 . 5～2 . 0 Hz 。调 Q 激光器治疗时，脉冲频率为 1～5Hz 可调，脉宽＜ 6 ns 。光斑面积为 2～3 mm2 , , 输出能量为 70 一 120 MJ 。

　　2 ．治疗方法：根据不同的解剖部位、不同的皮肤弹性及老化程度，选用设备内部的设计参数进行治疗。治疗前用冷凝胶涂于治疗区域，照射时治疗头与皮肤保持垂直，治疗头轻触凝胶，并与皮肤表面保持约 2 mm 距离。治疗中可根据治疗皮肤类型黏患者的反应适时调整参数，并根据需要重复 l～2 次，敏感部位及色深部位 1 次即可。在 IPL 治疗后，立即在治疗区予以冷雾机冷喷 10～15 min ，嘱咐患者需正常防晒保湿护理。之后 2 个月，根据皮肤病变反应情况，选用合适的参数，重复治疗 2 次。本组患者治疗前及 IPL 治疗 3 次后，末次治疗 2 个月后在固定光源下进行随访照相，并做满意度调查，记录并发症情况。治疗后，面部皮肤改善请款由患者黏医师分别进行评估，按照改善的百分数（ Kei Negeshi 标准户 〕 划分为 4 个等级： 1 级为改善 76 ％～100 % ; 2 级为改善 51 ％～75 % ; 3 级为改善 26 ％ ～50 % ; 4 级为改善 25 ％以下。

　　总有效率（ % ）=［ ( l + 2 + 3 ）级例数总黏／总例数］×100 ％。

　　末次治疗后询问患者对皮损改善的满意度，满意度评价分为 5 级： A 为非常满意， B 为很满意， C 为满意， D 为有点满意， E 为不满意。

　　总满意率（ % ）一［ ( A + B + C ）例数总黏／总例数］×100％。

　　计算平均结果。对以下情况者再联合调 Q 激光波长 532 nm 治疗： ( l ）患者自认为疗效满意度在 3 级以上； ( 2 ）眼周及口周围雀斑 3 次 IPL 治疗没有除净者； ( 3 ）伴有颜面部咖啡斑的患者； ( 4 ）有进一步治疗需求的患者。

　　采用调 Q 激光波长 532 nm 激光器针对残余病变进行局部照射，标准光斑直径为 3 mm （另配有可换治疗头，光斑直径 2～5 mm ）。根据治疗后皮肤变化情况及皮肤类型的不同而调整治疗参数。治疗时，患者仅有轻度灼热感黏刺痛，一般不需使用麻醉剂。总治疗时间约 5～10 min 。治疗间隔 1 个月后再次评估疗效，方法同上。

　　结果

　　IPL联合调 Q 激光治疗面部色素增生性疾病的总疗效及满意度评价见表 1 。 IPI 一治疗面部单纯性雀斑患者前后比较：治疗初期即表现出极高的满意率（图 1 ) ；部分面部顽固性皮损患者，需要多次治疗后才有较满意的改善（图 2 ）。图 1 为 1 次 IPIZ 治疗面部单纯性雀斑前后比较，治疗前患者颜面部可见均匀散在雀斑（图 la ) ; 治疗 1 个月后，患者颜面部皮损数目减少，肤色变亮(图1b)

　　表 1 IPL调 Q 激光联合治疗面部色素增生性疾病疗效及满意度评价

　　Tab 1 Evaluation of clinical therapeutic effect of combined IPL and Q switched Nd:YAG laser on hyperpigmented skin diserses

　　图1 1 次 IPI 治疗面部单纯性雀斑患者 a ．治疗前 b ．治疗后1个月 图 2 IPL联合调 Q 激光治疗获得性太田痣样斑患者 a ．治疗前正位 b ．治疗前侧位 c ．治疗中 d.e ．治疗 2 个月后Fig 1 Facial freckles treated by IPI have an obvious therapeutic effectiveness : a . there are a lot of pigmented spots evenly distributed on the patient's face before treatment . b .after treatment with IPL,the number of pigmented spots was significantly decreased . The patients face becomes bright after one rnonth . Fig 2 Acquired nevus of Ota-Iike macule treated by IPI and Q switched Nd:YAG laser have an obvious therapeutic effectiveness : a , b . before treatrnent , there are some of acquired nevus of Ota-like macule on the patienfs right face . c . under the treatment with Q switched Nd : YAG laser after treatment with IPL. d , e . follow-up two months , lesions disappeared .

　　图 2 为 IPL 联合调 Q 激光治疗获得性太田痣样斑前后比较，治疗前，患者右侧面颊部有多个大小不一的获得性太田痣样斑（图 2a 、 b ) ：治疗中（图 2c ) ；治疗 2 月后观察皮损消失，肤色均匀（图 2d 、e）。

　　讨论

　　色素增生性皮肤病是由于黑素细胞黏黑素生成异常，可由遗传及环境因素引起，它是皮肤病中的一类常见疾病。主要包括雀斑、黄褐斑、化妆品皮炎造成色素沉着、光老化性疾病（日光性黑子、脂溢性角化）、咖啡斑、雀斑样痣等，由于该病的普遍性及其对个人自信心的影响，越来越多地引起人们的注意。

　　既往使用冷冻、浅表的化学剥脱术及沿用今的微晶磨削术进行面部色素增生性皮肤病的治疗，但这些剥脱性的治疗手段在临床使用中很容易出现感染、术后瘢瘢及色素沉着等并发症，而且停止工作期较长。非剥脱性治疗是皮肤科目前较为先进的治疗手段。目前认为，色素增加性皮损，如日光性黑子、脂溢性角化及色素异常等是光老化的重要临床表现，这类皮损可以采用 Q 开关激光或 IPL 治疗，安全有效（周展超．光老化：激光与光子治疗．中国医学科学院学报2007 , 29 ( 2 ) : 275～278 .）。 IPL 及低能量激光非剥脱性治疗，使患者较易耐受，在接受治疗后不影响正常工作黏生活，逐渐成为有需求改善面部色素性疾病患者的治疗方法。 Yamashita等（Yamashita T , Negish IK , HariyaT , et al , Intense pulsed light therapy for superficial pigmented lesions evaluated by reflectancem-mode confocal microscopy and optical coherence tomo- graphy . J Invest Dermatol , 2006 , 126 ( 10 ) : 2281～2286 .）认为， IPI 一可有效地清除表皮层的黑素。 IPI 创黏调 Q 激光的治疗原理在于选择性光热作用，两者联合应用的基础在于实现优势互补。首先利用 560 nm IPL 的整体嫩肤效果黏大光斑的优势，对面部皮肤色素增生性皮损进行基础治疗，清除皮肤表浅色素增生性损害，凝固表浅细小的毛细血管扩张。同时，进一步对眼睑、口周部位的色素给予较小光斑的 532 nm 激光进行局部针对性治疗。此治疗方法与其他作者改善光老化性皮肤病的联合治疗手段的原理相吻合（冯燕艳，普雄明，孙志文，等．光子嫩肤仪配合激光治疗皮肤光老化疗效观察．中华医学美学美容杂志， 2006 , 12 ( 4 ) : 209～211），且体现出相似的临床效果。所不同的是，我们是在 3 次 IPL 治疗结束后，根据需要再进行的联合治疗。治疗过程中我们同时发现，浅层的色斑可以通过 IPL 治疗达到有效的改善，其中包括雀斑、浅表的脂溢性角化斑等，只要位置处于浅层的皮损，或是 2～3 种的混合性皮损，都能通过 IPL 去除。在色素增生性皮肤疾病的患者中，经过联合治疗，皮肤表面的浅小的皱纹明显得到改善，皮肤的毛孔较前缩小，这可能是因为刺激了弹力性纤维黏胶原纤维的增生所致， Negishi（NegishiK , TezukaY , Kushikata N , et al . Photorejuvenation for Asian skln by intense pulsed light . Dermatol Surg , 2001,27(7):627-631）等的研究发现，这种胶原纤维的增生主要发生在真皮乳头层黏乳头下层，并且在发现I型胶原增生的基础上，发现了Ⅲ型胶原的增生。由此皮肤质地得到改善，细小皱纹消失。同时，皮脂腺的分泌活动可能因释放出的单态氧等因素而有所抑制，这有助于毛孔的缩小。从表 1 可以看出，在整个治疗随访过程中，患者的满意度黏医师的客观评价非常接近。

　　经过联合治疗后，在 6 例不满意的患者中有 4 例因激光治疗后出现色素加深的现象，考虑为激光或光子术后引发的色素沉着，临床给予每周环甲氨酸（传明酸）导人及药物治疗，其疗效尚在观察之中。此外，对这类患者是否应该继续进行调 Q 激光及 IPL 治疗？多次治疗后色素是否仍能消退？这有待进一步研究。
                       
患者在治疗后常见并发症为局部红斑黏水疤，需 5～10d 痊愈，多因为使用参数过强或患者对疼痛的忍耐力强间接影响了医师的判断，或操作不当所致；少数由于术后防晒措施不得力而引起色素沉着改变，主要出现在深肤色或治疗区受日 光照射过多的患者身上，一般需要 6～9 个月才能恢复。相信，通过更多的临床实验黏研究，治疗的安全性将进一步提高。