软组织损伤早期整形的急诊修复

　　手是人体除头部以外充分暴露在外的部位。手除了是劳动工具以外，也是社交的主要工具，手在接人待物和获取信息与传递信息中所起的作用仅次于脸。因此，人们又经常把手比做人的第二张脸。同时手又是构成完整人体美的重要部分。但手作为劳动的工具在各种劳动中所造成的损伤屡见不鲜，患者在考虑伤后创面能否I期愈合的同时往往渴望手部不留瘢痕，不出现畸形影响外观，不留功能障碍。这种要求虽很难实现，但笔者千方百计力求使瘢痕细小、不明显，尽可能地避免畸形的发生，程度减少手部功能障碍。

　　1　临床资料

　　本组病例共50例，年龄8～45岁。其中擦伤5例，多见于手背部，多为皮带、砂轮等致伤;切割伤13例，切割伤的特点是创面整洁，但切口与皮肤多不垂直，并有一定的角度;挫裂伤6例，挫裂伤创口特点是创缘不整洁，常呈锯齿状，裂口较广泛并伴有紫绀色坏死组织及挫伤的表现;撕裂伤及砍伤共16例，撕裂伤创口边缘常不整洁、出血多、易继发感染，砍伤多见于打架斗殴事件，致伤物多为锐器所致的暴力伤，但它与撕裂伤共同特点为：常有肌肉、血管、神经及骨骼暴露，疼痛剧烈;动物咬伤2例，均为犬咬伤，这种损伤创面一般不大，但较深，污染严重［2］;刺伤3例，尖形锐器造成的创口小而伤道较深，并常有刺入物部分残存;指甲损伤5例，常为挤压所致，甲床常有不同程度的损伤。

　　手术及处理方法

　　2.1伤口的清洗先用纱布覆盖伤口，上止血带，用肥皂水洗涤伤口四周，并以汽油及去除油污，用纱布块蘸0.05%碘伏盐水或3%双氧水清洗创面。较的清除创口内外的细菌污物、坏死组织及异物，以免影响伤口愈合或在日后瘢痕中形成色素沉着。

　　2.2保留软组织除必须切除确已失活的软组织外，即使是组织缺血或大部分组织游离仅残存少量蒂部组织相连时亦应尽量保留。用手术刀将创缘削刮新鲜创面即可，如仍不行，则将其制备成带蒂的全厚皮片或带真皮下血管的皮片，行原位移植术后并行打包包扎。对甲床损伤的患者在拔甲后应保留患甲。

　　2.3缝合很浅表的损伤，只做清洗消毒包扎即可：较大的伤口应尽量进行缝合，对于延迟缝合的伤口，不宜用过细的缝线进行缝合，同时要注重引流。对于新鲜的伤口缝合要细致，并逐层行减张后缝合，缝合要平整，创缘要对合整洁。皮肤的缝合用5-0或6-0细丝线缝合，两针间距一般3～4mm，针孔距创缘约2～3mm。对于与皮纹垂直或跨关节的创口则需利用Z成形术的原则改变原创缘边缘方向以减少瘢痕挛缩或肌腱粘连的机会，同时应提早拆除缝线，以减轻伤愈后瘢痕反应，拆线后以弹性绷带加压包扎半年以上，预防瘢痕过度增生影响手部外观。

　　2.4甲床损伤甲床损伤往往需行拔甲处理，在拔甲后应将所拔指甲祛除残留的软组织后置备成甲模以备用，不应轻易将其扔掉。对于小于4mm的甲床损伤，如无错位，局部不做缝合，在行创面甲模移植覆盖后包扎即可。假如错位或断缘对合不齐，应用10-0或12-0无损伤缝线进行缝合，并早期拆除缝线以使再生甲床平整，拆线后同时行甲模移植覆盖创面。或用可吸收的7-0或9-0显微缝线进行缝合，同时移植甲模。对于大于4mm的甲床损伤，应及时采用真皮皮片移植进行修复，并移植甲模覆盖创面。甲模移植后，1～2天便于创面渗出的纤维素形成粘连，有效地消灭了创面，保护了皮片，甲模上的引流孔可防止皮片下积血和积液的发生。减少了甲床感染的发生，同时甲床组织得到甲模的覆盖，从而避免了新的甲床损伤，防止了新生指甲的纵、横裂畸形出现。同时又使甲沟旁软组织得到甲模的有效支持，防止了双侧甲沟旁软组织向内嵌入，避免了嵌甲的发生。

　　2.5及时修复软组织损伤手指末端皮肤缺损，如无指骨外露可行植皮修复。对有指骨外露的则行鱼际皮瓣、掌侧V-Y推进皮瓣进行修复，或采用Duˉmontcinr的指腹皮瓣进行修复，要避免行截指术。对于手背及手掌部无肌腱、神经及骨质外露的皮肤缺损可视创面大小行邻位皮瓣转移术或植皮术修复创面。对有上述组织外露的手掌创面，则考虑行远位带蒂皮瓣、轴形皮瓣、游离皮瓣进行修复，但对手背部的皮肤缺损，可视情况采用术中即时扩张法或术后急速扩张法进行手术修复。该方法与传统皮瓣手术相比，其色泽、质地、厚度和毛发分布与缺损部位近似血运好，有感觉，不产生新的供区瘢痕，手术操作简单易行等优点。

　　3　讨论

　　手部软组织损伤原因较多，因而损伤类型也是多种多样的，在不影响抢救生命的情况下按整形美容外科原则修复浅表软组织损伤，可缩短疗程，减少伤后畸形。单纯的浅表软组织损伤更应按整形美容外科的原则修复。早期处理不佳而使伤口愈合不良所导致的畸形，如跨关节的伤口直接缝合所致的手指瘢痕挛缩：如手指末端皮肤缺损导致的指骨外露而行简单的截指手术，不仅影响受伤手的功能也破坏了手的完整性：又如拔甲，由于甲床无指甲的保护，很易发生再次损伤而导致纵、横裂甲畸形的出现，使甲形遭受破坏，破坏了指甲的美学标准。对于皮肤缺损未进行急诊手术修复，仅行简单换药治疗的患者，其治疗时间长，伤后创面会大量瘢痕，同时会出现不同程度的手部畸形，导致手部外观遭受破坏，手部功能严重受损。

　　目前，对手部浅表软组织的损伤进行急诊整形美容修复的医院不多，有的是医院技术条件有限并缺少整形美容外科医生，有的是患者疾病本身所限，或对其损伤重视不够。总之，手部浅表软组织损伤后，进行急诊整形美容修复尚未引起足够的重视。笔者对手部浅表软组织损伤采用整形美容外科原则进行修复取得了较好的效果，有效地预防了手部畸形的发生及功能障碍的出现，同时限度地维持了手的完整与手的形态美。