先天性耳部畸形整形的围手术期护理

　　作者：刘肖，吕茜    作者单位：广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院耳鼻咽喉科，广西　百色 

　　【关键词】  儿童；耳部畸形；外科，整形；围手术期护理

　　先天性耳部畸形包括小耳畸形、杯状耳畸形、隐耳畸形和招风耳畸形等。必须给予部分或全部整形，以恢复耳部外形，期望恢复一定的听力。耳廓畸形的早日消除，也有利于患者身心健康发育，可早期消除自卑感，顺利进入学校，参与群体活动，易于被群体接受［1］。我科在2005年1月～2007年12月间，开展“明天计划”和“贫困家庭残疾儿童救助行动”，共收治儿童先天性耳部畸形患者14例，现将围手术期护理报告如下。

　　1  临床资料
        
　　本组14例中，男12例，女2例；年龄4～14岁；单侧畸形10例，双侧畸形4例；先天性小耳畸形10例，杯状耳畸形4例。小耳畸形病例中，1级2例，2级5例，3级3例。杯状耳畸形病例中，轻度3例，中度1例。手术方式：①年龄<6岁的6例小耳畸形患者，行i期外耳道鼓室成形术；②年龄>6岁的4例小耳畸形患者，行同期耳廓外耳道鼓室成形术2例，i期皮肤扩张器植入术2例；③ 杯状耳畸形4例患者行耳廓成形术，其中采用“v-y”推进法2例，耳后瓣耳廓软骨整形法1例，自体肋软骨支架耳廓再造1例。

　　2  结果
        
　　耳廓再造6例全部成活，无皮瓣坏死。形态明显改善，达到医患满意4例， 耳廓外形稍小，形态欠佳，医患不够满意2 例。外耳道鼓室成形8例中，术后1 个月语频听力提高15 db 以上5例，语频听力无变化3例，均未出现面瘫、眩晕、耳鸣现象。但出现耳道闭锁1例，与未及时复诊、术腔感染有关。

　　3  围手术期护理

　　3.1  术前护理

　　3.1.1  心理护理

　　先天性耳部畸形患者，由于长期听力低下，耳廓畸形影响容貌美观，这些儿童往往表现为性格孤僻、内向、自卑、缺乏自信心，不愿与人交往。同时耳廓残损给生活、家庭、学业、事业等方面带来影响。有要求手术的自我意识，且对手术期望值极高。患者家长对手术的安全性、手术的效果等不了解而焦虑不安。因此术前详细评估患者的心理状况，有针对性地实施心理护理，主动向患者及其家属介绍有关的医学常识，以及手术的方法预后和术后可能出现的问题。鼓励家长参与护理过程中，使患儿能积极主动地配合治疗。

　　3.1.2  健康教育

　　开展系统的健康教育，向患者和家属介绍手术的时期、方法及所需时间，如对年龄<6岁者，先做外耳道、鼓室成形术，以解决患者听力障碍，利于患者语言学习、交际及上学时听力需要；对>6岁者，行同期耳廓外耳道鼓室成形术。因先天性小耳畸形的耳再造术，多强调在6岁左右［2］，此时耳廓与成年相比仅差数毫米，主要是软骨部分，耳垂则和成年人差别不大。解释手术的必要性、可行性和手术可能出现的效果，避免因期望过高而产生失望心理。

　　3.1.3  术前准备

　　配合做好各项术前检查准备工作。协助完成术前心、肺、血、尿、听力及影像学等检查，如听性脑干反应(abr)、电测听、mri、ct等，以了解其全身状况、患耳听力及外耳、中耳畸形情况，对患耳进行系统评估、分级分度。术前1 天备皮，男性剃光头，女性将患耳后发际上5cm的头发剃净，余发向健侧梳理成辫。取肋骨和取皮者，胸部和大腿内侧备皮，并消毒包扎，备皮时注意观察局部皮肤有无毛囊炎、红肿等。术前常规照相，将患者正、侧位像及患耳的特写像各拍1张，作为资料保存，以便与术后对照。

　　3.1.4  体位训练

　　术前指导患者健侧睡姿的适应性训练，防止重建耳廓受压引起皮瓣血运障碍，以及支架外露。手术后患者取头高位，单侧小耳畸形术后取健侧卧位，可以促进静脉回流，减轻疼痛和局部肿胀。取用自体肋软骨做外耳支架者，术后6h血压平稳后取半卧位，并鼓励患者做深呼吸，以利排出呼吸道分泌物，24h后鼓励其下床活动。

　　3.2  术后护理　　

　　3.2.1  一般护理

　　按全麻术后常规护理，术后密切观察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔变化并加强巡视，当病情变化时及时行对症处理，必要时吸氧。并按病情需要给予镇静、镇痛药物，如口服尼美舒利颗粒或注射曲马多。术后取侧卧位或平卧位，勿压迫术耳，便于引流及减轻局部充血、水肿。

　　3.2.2  换药观察及护理

　　因术后听力下降的主要原因与术腔感染、患者自身瘢痕体质致外耳道再度狭窄或再闭锁、鼓膜外侧愈合有关［3］。因此术后预防感染的各个环节尤为重要，要注意观察切口局部渗血、渗液及切口敷料固定情况，尤其注意切口皮瓣与引流管的观察，护理换药时严格执行无菌操作。同时静脉滴注头孢类抗生素1～2周 ，防止术腔切口感染致皮瓣坏死、植入物外露等。术后勿用止血药，而用活血药，如复方丹参注射液或低分子右旋糖酐，以扩张小血管，改善微循环。出院后每周要返院复诊，换药时若发现外耳道有狭窄趋势时要及时处理。本组1例出现耳道闭锁，与未及时复诊、术腔感染有关。

　　3.2.3  肋软骨支架耳再造术后护理

　　切取肋软骨后局部较大的腔隙，容易引起出血形成血肿。故术后常规使用沙袋压迫胸部肋软骨供区24h，压迫要适度而确切。注意观察有无胸腔内积气、积血，有血气胸的患者应注意其生命体征的变化，特别是呼吸的变化，必要时给予吸氧。患者术后出现术区和供区疼痛，尤其胸部疼痛比较明显，应及时给予镇痛剂。术后24h鼓励患者压住胸部伤口，在床上活动48h后可协助患者下床做适当活动，禁止剧烈活动，预防继发性血肿和伤口裂开等并发症的发生。

　　3.2.4  ⅰ期皮肤扩张器植入术的观察和护理

　　术后应严密观察扩张皮瓣的血运，术区肿张、疼痛程度，发现异常及时报告和处理。皮瓣拆线后3天左右需经扩张器小壶向扩张囊内注无菌生理盐水，注水时要观察扩张区皮肤的颜色和柔软度，如皮肤明显发白，触摸较硬，需停止注水，适当回抽肤色有血运，硬度适中止。以后每1～2周返院行皮下水囊注入无菌生理盐水5～10ml ，以扩张皮肤，准备3～6个月后再行ⅱ期耳廓再造术［4］。做好术后护理指导，特别在注水容量接近预计量时，水囊囊壁菲薄，很小的外力碰撞就可能使其破裂，应避免剧烈活动，防止磕碰、磨擦及蚊虫叮咬导致扩张皮肤感染破溃，冬季注意保暖，防止冻伤。观察扩张器有无漏水，扩张皮瓣有无消退，皮肤有无红肿、水疱，如有以上情况要及时回医院处理。

　　4  出院指导
    　　
　　告知患者加强营养，提高机体抵抗力，注意保暖，防止感冒及污水进入术耳腔。不要用力擤鼻，以免鼻腔内分泌物自耳咽管进入术耳腔，造成术耳感染。勿搔抓术耳移植皮瓣吻合处，以免造成皮肤破损或感染。切勿牵拉耳廓，以免引起术耳填塞物或听小骨松脱及外耳道皮瓣移位。注意保护再造耳不受挤压、碰撞等外力损伤，寒冷季节还应注意保暖防止再造耳冻伤。

　　【参考文献】
  　　［1］苗华云，邓蕊，刘文文，等.先天性小耳畸形耳再造术121例护理体会［j］.齐鲁护理杂志,2007,13(10):80-81

　　［2］冀航，胡志奇，高建华.先天性小耳畸形的耳廓再造［j］.中华美容医学, 2003,12(1):92-94.

　　［3］chan gs, omin yg, kin cs, et al. surgical mana gement of congenital aural at resia ［j］. laryngoscope,1994,104(5pt 1) :606-611.

　　［4］许耀东，张金明，郑亿庆，等.先天性外中耳畸形的显微手术治疗体会［j］.中华显微外科杂志，2006，29(5)：385-387.