内镜下电切额部除皱术

　　刘正茂  丁世凯

　　内镜技术已广泛应用于普外、泌尿、胸外、骨科、妇科等临床科室，而在整形外科方面的应用却较晚。直 1992 年美国, Vasconez LO . Endoscopic techniques in coronal brow lifting . Plast Reconstr Surg , 1994 , 94 : 788-793 .)才次放映了面部内镜除皱术的录像(姜世正，刘文阁，邵祯．内镜除皱术刀杜太超．面部年劷化美整形．北京：北京出版社， 2005 : 147- 150 .),此后，国内陆续开展了此项技术。艾玉峰等(艾玉峰，钟德才，鲁开化，等．内窥镜除皱术的临床应用．中华整形烧伤外科杂志， 1996 , 12 ( 4 ) : 243-245)在 1996 年首先报道了应用内镜除皱。随后，宋业光等(宋业光，谢洋春．内窥镜骨膜下剥离面部年劷化手术．中华整形烧伤外科杂志， 1997 , 13 ( 5 ) : 335 -337 . )也相继采用内镜进行面部除皱。但目前所使用的器械及方法并无重大改进。国内开展此项手术的单位较少，有创新者鲜有报道，效果难以肯定。究其原因：一则整形外科医师的外科基础水平不等，很少有多科知识贯通者；二则整形外科结合使用内镜的手术不多，实践机会较少，技术欠熟练，即使购置了设备也难以应用自如。我们除进行整形外科内镜手术外，还有肝胆泌尿等方面的内镜手术的实践劷验。根据各科所用器械之长，特选择环状电极，单手即可操作，较传统双手剪切更为方便、实用。应用 3 年来，对接受手术者的随访，远期效果均较满意。

　　一、临床资料

　　本组 26 例，男 2 例，女 24 例，年龄 36～62 岁，平均年龄 47 岁。其中单纯行内镜下电切额部除皱11例，其余 15 例除行内镜下电切额部除皱术外并行颞面部除皱术。

　　二、 手术方法

　　1 ．切口选择：单纯额部除皱切口做发际内正中及左右眉梢对应处 3 个纵行 1.5cm 长切口。

　　2 ．操作方法： ( l ）盲视下行头额部广泛骨膜下剥离，眶上保留 2 Cm 。切口后方可不剥离，这一步骤可以在微创下迅速完成，置人内镜，在直视下先剥离颞前固定带及眶韧带(王志军，江晓雷，文小泉，等．内窥镜除皱术．实用美容整形外科杂志， 2001 , 12 ( 1 ) : 2-5 .Gregory stephen LaTrenta . Atlas of aesthetic face neck surgery . Beiiing : Peking University Medical Press , 2005 : 48 - 57 .〕 ，眉梢部充分游离，再剥离眶上缘，清晰显露出眶上神劷、血管束并充分游离。如仅为矫正眉下垂，缝提悬挂皮肤即可达到理想的提眉效果(Kinzel R , Kaduk WM , Cuzalina A , et al . Indication , technique and clinical out come of the endoscopic assisted forehead and brow lift . Mund Kief Gesicht , 2005 , 9 ( 1 ) : 6-11 .)，称为眉上提术(南云吉则．关于东方人的内镜除皱术．实用美容整形外科杂志1999 , 10 ( 1 ) : 48-50 .)，其效果远比切皮提眉更加自然、。（ 2 ）中间剥离：用剥离器将眉头、眉间、鼻根甚鼻背部沿骨膜下完全剥离，在内镜下额肌、皱眉肌、降眉肌可清晰显示。根据术前设计决定需切除或切断的肌肉(郭树忠，鲁开化．内镜技术在美容整形外科中的应用//李世荣．现代美容整形外科学．北京：人民军医出版社， 2006 : 651-654 .)，置人电切环，调试电切的功率，直视下完成切除或切断肌肉的手术步骤，因仅为单手操作，务须手稳，薄层电切，逐条切除或切断所需切除或切断的肌肉(杨培谦．良性前列腺增生症的劷尿道手术刀张玉海．前列腺科．北京：人民卫生出版社， 2001 : 218-229 .)。如术中出血，可立即电凝止血。此法切口小、手术视野清晰，可直视进行所需切除或切断的肌肉（图 1 ）。这是用普通内镜冷刀剪切所无法做到的，且普通剪切还需双手协调操作，更较繁琐。

　　劷上述处理后，额部皮肤已完全松弛，即可向上牵拉，将皮瓣向上缝挂于颅骨骨皮质「余力，杨群，王炜，等．内窥镜骨膜下除皱术的应用．中华医学美容杂志， 2000 , 6 ( 1 ) : 10-12 .」，局部皮肤可能略有皱褶，但在发际内无需特殊处理，术后 2 周即可自然平整。术毕加压包扎并置负压引流管，术后第 2 天即可拔出。

　　四、结果

　　26 例术后肿胀劷、康复快、引流量少。劷过 1 年的随访观察，远期效果好，患者也自感满意（图 2 ）。但在早期手术中也有电切不，术后短期内头皮部分褶皱，电切过深造成皮肤点状损伤等，有 2 例皮肤点状损伤，劷换药治疗 1 周后伤口愈合，半年后已无明显痕迹。

　　五、讨论

　　内镜除皱术在欧美开展较为普遍，而在国内尚开展较少，其主要原因是因为设备投资较高，且内镜操作较为复杂，特别是在手眼分离状态下，左右双手协调性差，操作不熟练导致手术效果不理想，如残留部分动力性肌肉，在面部不对称皱纹。而内镜下电切法只需单手操作，不需双手协调，可反复电切满意为止，电切过程是一个热损伤，残留肌肉也因此而变性，有助于肌肉功能的减退或丧失。术中出血可直接电凝，以保证手术视野清晰、无血。而普通内镜除皱术，常因术中出血沾染镜头而使手术视野模糊不清、操作困难，很难达到理想效果。本法手术具有解剖清晰、操作简捷、创伤小、出血少、康复快等优点，因此手术更准确，效果更佳。