血管束预构带软骨复合组织瓣成活机制

　　摘　要：目的　探讨预构带软骨复合组织瓣成活的解剖学基础.方法　采用雄性日本大耳白兔37只，将a组20只于预构术后7，10，14，21和28 d行700 ml·l-1中华墨汁低分子右旋糖酐液灌注，活体观察皮瓣的染色范围. b组10只，于术后7，10，14，21和28 d行乳胶、硫酸钡、铅丹造影. c组7只，于术后7，10，14，21和28 d行预构复合组织瓣及任意皮瓣、轴型皮瓣，ect照像检查复合组织瓣血流变化情况.结果　a组活体染色，2 wk始近蒂部染色，渐向皮瓣远端，4 wk皮瓣基本染色完全. b组造影显示，10 d后，有血管新生，3 wk后有吻合枝出现. c组ect照像证明，随时间延长，预构复合组织瓣血流量增加，4 wk时血流量较轴型皮瓣少，高于任意皮瓣.结论　预构带软骨的复合组织瓣成活主要依靠预构血管与原皮瓣内血管的吻合，新生血管不足以形成独立的供血，只起到完善和补充作用.

　　引言

　　自应用血管束预构轴型皮瓣以来，由于切取预构皮瓣不受传统轴型皮瓣供区的限制，皮瓣选择和切取的灵活性大大增加，倍受人们的关注.关于血管束预构皮瓣成活机制的研究已有文献［1-5］报道，认为①植入的血管与皮瓣原来的血管吻合，②植入血管新生血管网并支配整个皮瓣.通过对预构复合组织瓣行ect照像、荧光素钠活体染色、及观测皮瓣成活面积等方法，证实随着预构时间推移，预构轴型皮瓣的血流量渐渐增加，最后达到植入的血管能独立供应皮瓣并保证其成活，但其确切的机制是什么？血流量与任意皮瓣及轴型皮瓣有何差异？仍是人们关注的问题，故设计以下实验，对其进行研究.

　　1　材料和方法

　　1.1　动物及分组　雄性日本大耳白兔37只，体质量2.5～3.0 kg，随机分为a，b，c3组，a组20只，于预构术后7，10，14，21和28 d，行700 ml·l-1中华墨汁低分子右旋糖酐活体染色，进行预构皮瓣血供范围的观察. b组10只，于预构术后7，10，14，21和28 d用乳胶硫酸钡铅丹造影，观察预构皮瓣内血管生长情况. c组7只，与预构皮瓣相同位置形成岛状及任意皮瓣，及预构术后7，10，14，21和28 d行ect照像，观察血流量的变化情况.

　　1.2　方法　用30 g·l-1戊巴比妥钠，1 ml·kg-1耳缘静脉注射麻醉动物，下腹部、双大腿内侧脱毛，仰卧固定.左、右侧随机确定，自腹股沟韧带中点起沿股动脉经路作纵切口到膝关节下，暴露股动、静脉约6 cm，结扎其发出的穿支后，远端结扎切断.在同侧腹部中央皮下组织深层、肉膜浅层形成6 cm长、0.5 cm宽隧道，并向外侧分离形成3 cm×2 cm之腔隙，植入兔耳软骨（3 cm×2 cm）.然后，将股动、静脉束也移植固定于隧道内.按分组的不同时间，观察血管染色及血供范围.在腹部以腹股沟韧带中点为蒂的，平行于腹部正中线形成以腹壁浅动、静脉为轴心血管的6 cm×9 cm轴型皮瓣，用以检查轴型皮瓣的血流量.同样设计皮瓣，将腹壁浅动静脉结扎，形成以腹股沟区皮肤为蒂的任意皮瓣，检查其血流量.皮瓣活体染色：动物麻醉后，仰卧固定于实验台，下腹部及大腿内侧脱毛.标记耻骨联合以上9 cm腹中线，再向外侧标记6 cm，在肉膜深层将6 cm×9 cm大小皮瓣掀起，仅保留预构皮瓣的血管蒂.将此皮瓣固定于自制支架上. 自耳缘静脉注入1.25 g·l-1肝素生理盐水5 ml，10 min后，自腹主动脉插管，灌注700 ml·l-1中华墨汁低分子右旋糖液5 ml，观察10 min，再灌注10 ml，观察10 min，再灌注15 ml，累计30 ml，同时在腹主静脉放血，同灌注量.观察术后不同时间，皮瓣染色速度及范围，并用透明纸记录，计算机处理.乳胶硫酸钡铅丹造影：自腹主动脉插管、固定，结扎进入皮瓣的其他血管分支，先用1.25 g·l-1肝素生理盐水反复冲洗，直到皮瓣变白无血液为止.将乳胶、铅丹、硫酸钡按3∶1∶1（重量比）在研钵内研均匀，用两层湿纱布过滤，自腹主动脉插管内缓缓注入，灌注完毕，立即结扎血管蒂，并切取皮瓣行钼—钯x线造影. ect照像：切取岛状皮瓣，自耳缘静脉注入tc99 185 mbq，即行ect照像，检查其血流变化情况.

　　2　结果

　　a组：预构带软骨复合组织皮瓣术后7 d，见兔下腹部皮肤轻度红肿，可触及预构之血管搏动，将皮瓣掀起，仅留预构之血管蒂，皮瓣边缘无活跃出血及渗血，未见明显的静脉充盈，而较大静脉外观呈塌陷状态，此时仍可触及预构之血管搏动，自腹主动脉注入中华墨汁低分子右旋糖酐液，可见预构血管束周围少量血管染色，2 wk组见主要染色位于血管束周围的近端，随后染色渐向中远部推移，且可见小静脉染色多于其他组织.2～3 wk组，血管染色略快于2 wk组，近蒂部血管染色成片状，4 wk始，血管束周围染色更加迅速，于10 min左右，皮瓣内基本染色，但不均匀.兔（每组4只）不同时期（d）预构复合组织瓣墨汁染色面积（cm2）分别为7 d(2.68±0.04)，10 d(8.14±1.59),14 d (10.18±2.68), 21 d (49.79±2.37), 28 d(54). 可见随时间推移，染色面积渐大. b组：乳胶硫酸钡铅丹造影显示：7 d组只见皮瓣内一条独立的动脉未见血栓形成，未见有明显的血管芽生长，未发现有吻合枝形成.10 d组，可见皮瓣内动脉影像，于血管束近端，可见有较多小血管生长，但无较大吻合枝出现.2 wk组，见血管束近端小血管更多，近端可见有吻合枝出现，预构血管与皮瓣原血管发生了联系.3 wk时，血管束周围生长的血管吻合枝增加，皮瓣大部分血管显影.4 wk时，整个皮瓣均可见造影之血管，在造影的x片上已无法辩清吻合枝与原皮瓣血管，因其已互相重叠. c组：ect照像显示轴型皮瓣同位素计数为790·min-1,任意皮瓣为20·min-1, 而预构皮瓣在4 wk时同位素记数为586·min-1.即预构4 wk后，预构的复合组织瓣较任意皮瓣血流量多，说明此时预构血管网基本完成，能形成独立的循环系统.

　　3　讨论

　　本实验结果提示，血管束预构的复合组织瓣成活的机制可能是①血管束向外生长出新生血管：一般预构10 d即可见，但其十分脆弱，不能形成单独的供血，在灌注造影剂时，压力稍大则出现造影剂从血管网漏出.随时间推移，血管网成熟. ②血管束与原皮瓣血管间形成吻合枝：在一些皮瓣上2 wk时即可见到，它对预构皮瓣的成活起重要作用，使皮瓣的血供出现质的飞跃，皮瓣的预构进程也随吻合枝的增多而加快，说明供受区二套血管间有了充分的联系.由于吻合枝出现的部位不同，故皮瓣染色不均匀，但此后迅速改变，整个皮瓣完全染色.③血管束周围新生血管网与邻近血管相吻合，使预构皮瓣的血供更趋完善.上述预构皮瓣血供的解剖基础，以血管束与原皮瓣间吻合枝的形成最为重要，而新生长的血管单独不足以形成独立的供血，在此过程中只起补充和完善的作用. ect照像显示，在4 wk时预构轴型皮瓣的血流量已超过随意皮瓣，且随时间的推移，灌注量不断增多，间接说明预构血管在此皮瓣内不断生长出新血管，不断与原皮瓣血管间吻合，使皮瓣血供更加完善.

　　本研究观察到，影响预构复合组织皮瓣的因素有： ①供体的血管束是否通畅和有无血检形成.如有血栓形成，不会有新生血管，预构的血管便发生纤维化.②预构的血管束植入皮瓣内，先与皮瓣愈合后才开始新的生长，故新的血管生长，一般始于7 d后，而不在2～3 d. 3 wk后吻合枝出现，皮瓣的预构进程加速.③在皮瓣内植入血管束时，原皮瓣也有独立的血供系统，双方均是有循环的组织，原皮瓣的血供丰富，血管多，则与预构之血管束可在更短的时间发生吻合.④预构血管束周围的组织多时，不易损伤血管束，首先保证了血管束通畅，同时，将有更多的血管分支同时进入预构皮瓣内，使其与原皮瓣血管发生吻合的机会增多，新生的血管增多，对预构皮瓣的顺利完成起到重要作用.

　　参考文献：

　　［1］ 沈祖尧，王旭春，芦家泽et al.血管束移植形成轴型皮瓣的实验研究［j］. 中华外科杂志，1981;19（11）：692-695.

　　［2］ duffy fj, pribaz jj, hergrueter ca et al. flap prefabrication using exteriorized vascular pedicle in a rabbit ears model［j］. br j plast surg,1993;46(4):279-284.

　　［3］ ono h, tamai s, yajima h et al. blood flow through prefabricated flaps: an experimental study in rabbits［j］. br j plast surg, 1993;46(6):449-455.

　　［4］ 欧阳天祥，郭恩覃，张明利et al.血管束移植预构轴型皮瓣的血供范围［j］.中华整形烧伤外科杂志，1996;12（5）：326-329.

　　［5］ kostakoglu n, manek s, green cj. the development of neovascularisation in flap prefabrication with vascular implantation: an experimental study［j］. br j plast surg, 1997;50(6):428-434.