隆胸术的发展和类型

　　隆乳术是随着隆乳材料的不断更新而发展的。历史上曾经使用过的隆乳材料有注射用的液体物质、固定形状的乳房假体以及自体组织三种。

　　本世纪初，最早有人将石腊用于隆乳术，但随后出现了一些可怕的并发症，例如因栓塞引起的局部黑蒙、炎症反应、坏死、石蜡扩散形成的石蜡瘤以及迟发的肉芽肿反应等等，甚在一些患者的石腊瘤内发现了硬癌样变。到了50年代，一些外科医生开始积极应用液体硅胶来取代石蜡，以达到使乳房隆起的目的，但石腊注入后的并发症同样发生在液体硅胶注射后的患者身上。现在，此两种液体材料注射方法已被弃用。目前，世界整形外科中广泛使用的液体隆乳材料为水凝胶聚合物。与其他内部假体材料相比，吸水性聚丙烯酣胺凝胶英杰法尔的优点在于：它具有胶冻稠度。因此可以在门诊局麻条件下采用注射法把所需要的容量凝胶注入乳房组织，操作简便。由于该凝胶属于惰性生物相容材料，注入软组织后它的物理性质保持不变，因此讫今为止，没有证据表明它能引起人体组织、器官及系统结构与功能的破坏，能够终生保留在人体组织中，产生稳定的隆乳效果。然而，曾有2.5%的患者出现了并发症。产生并发症的原因是外伤和感染 (如流行性感冒，呼吸道急性感染)。在无外伤的情况下，多数并发症出现于行经期，出现的时间多在一周之内。综合大多数产生并发症的病例，认为在无外伤的情况下，多数并发

　　症出现在机体处于应激状态下或机体抵抗力下降时，例如呼吸道急性病毒感染、行经期等，由此考虑，可能是条件致病菌感染。临床表现为化脓性出血、急性化脓性乳腺炎以及胸大肌发炎。治疗可在门诊局麻下行穿刺法，加以局部及全身抗生素治疗。并发症一般在经过治疗后很快痊愈，基本不会影响乳房造型效果，形态仍然满意。英杰法尔的缺憾之一是不可能完整地从体内清除，有时可被增生的纤维结缔组织包绕，并形成硬结，令患者极端懊丧。建议仅注射乳腺后间隙，而不行皮下及胸大肌下注射，可防止其弥散。因其可在长期慢性重力作用下移位，甚进入腋窝或腹壁，并被包绕固定形成硬结。若欲取出，可利用其亲水性行乳腺后间隙抽吸，这样可取出大部分，对患者可起到心理安慰作用，并解除其后顾之忧。

　　假体隆胸术是从本世纪中叶开始的。最早应用的材料是凝胶海绵，但长期植入后，凝胶海绵会变硬并收缩。直到1963年，cronin和cerow报道了他们使用的硅胶假体后，才使得隆乳术得到迅速的推广和普及。现在，最普遍应用的植入体是用硅凝胶充填的硅胶假体。它有许多不同的类型。然而，十全十美的假体是不存在的，而基本能容忍的不足又见于各种类型的假体。目前，包囊挛缩是假体植入后最严重的并发症。为了避免产生此问题，假体植入部位已由早期的乳腺下改为胸大肌下并在植入区注入适量的地塞米松。但即使产生了包囊挛缩，亦大可不必惊慌，完整取出即可。或将包囊打开，更换假体再次植入，且二次植入后的包囊挛缩率大大降低，极少发生，原因可能是二次植入的创伤小，炎症反应轻微，故包囊不易增厚挛缩。且二次手术时因为胸大肌和皮肤已被扩张，故痛苦大大减轻。可能产生的并发症主要由假体的理化性质决定，而所有类型的假体植入的缺点之一是发生一侧或两侧的假体变位，避免发生的办法是选择合适的或稍小一点的假体，以及分离出合适的容纳假体的腔隙并注意术后的加压包扎固定。硅胶假体植入后，一侧或双侧乳房疼痛非常少见，但原因不明，可能是感觉神经分支受压，必要时需要更换假体。由于假体植入的并发证少且易处理，又可被完整取出，目前仍被整形外科医生广泛采用。

　　自体组织移植隆乳的方法有三种：局部真皮脂肪瓣移植法和游离真皮脂肪瓣移植以及近几年发展起来的脂肪抽吸术后脂肪颗粒注射隆乳法。

　　局部真皮脂肪瓣隆乳的技术发展并成熟于50年代，对于那些由于良性或恶变前的肿瘤而行乳房皮下切除的患者有特殊意义。通常，乳房皮下切除后有许多皮肤存在，可在邻近设计去表皮的真皮瓣来隆乳，其优点是：此种真皮脂肪瓣体积吸收少，真皮的弹性与正常乳腺组织质地相似。但因组织量有限，常常不能满足需要。现在，局部真皮脂肪瓣的应用已发展到各种带蒂的肌皮瓣，而由于操作复杂，术后瘢痕较多，不适用于一般地追求美感的隆乳术，常用于乳房再造。

　　游离真皮脂肪瓣移植隆乳的方法现已被绝大多数整形外科医生放弃，因有较多的并发症。主要有脂肪液化，坏死造成移植物的部分或全部吸收，以有持久的引流液。另外，在患者的受区还会留下难看的瘢痕。1970年，watson报道：经过10-15年，游离移植的真皮脂肪瓣逐渐纤维化、硬化，很少有不需要取出的。

　　随着脂肪抽吸术的临床应用，脂肪颗粒注射隆乳近年来世界上许多已广泛应用。脂肪抽吸可选在体表脂肪多的部位，如腹部、臀部、腿部、腰背部。据国外报道，脂肪颗粒注射后6-8个月的吸收率约为50%;国内报道，经实验证实，6-8个月的吸收率大约为40%.因此，应用此项技术应过度矫正(约30%)和反复注射(2-3个月重复注射一次)方能达到隆乳的目的。由于脂肪颗粒注射移植较整块脂肪移植存活率大大提高，虽吸收率仍较高，但经过反复注射可以达到稳定的效果，且无任何远期并发症，虽不是一劳，但可以永逸地解决问题，故而深受患者和医师的青睐。而经冷柜贮藏3-6个月的脂肪注射效果更佳，吸收率会降低。因此，此项技术若进一步完善，将更具有应用价值。

　　以上，分别论述了三类隆乳材料用于隆乳术的发展简史。可以说，隆乳术的发展亦象自然科学一般的发展过程一样，经历了一个曲折的过程，亦付出了惨痛的代价，许多隆乳材料已被淘汰弃用，成为历史。目前，普遍被整形外科医生和广大患者接受的隆乳材料和隆乳术有以下三种：

　　1、英捷尔法勒凝胶注入式隆乳术。

　　2、硅橡胶或水凝胶囊假体植入式隆乳术。

　　3、自体脂肪细胞颗粒移植注射式隆乳术。这三种术式都可以塑造出外形自然、手感逼真、性感美丽的乳房，可以说目前被应用得最多、最普遍，尤其是第二种。第三种已在国内少数单位发展，由于有明显的优点，正在被迅速普及。综合以上论述，目前采用的上述三种隆乳术若加以比较，可以说各有千秋，亦有局限性。

　　首先谈一下英捷尔法勒注入式隆胸术。自从97年从乌克兰传入我国，因操作简便，技术较易掌握，现已被迅速普及。其优点显而易见，偶有并发症，例如硬结和移位，因为不能完整取出，故易使患者恐慌，但若注意注射层次(仅注入乳腺后间隙)，此问题亦可部分得以解决。虽经各类实验证实，未发现对人体有任何毒、副作用，但因其应用时间短，其远期效应尚缺乏必要的经验。

　　其次说说假体植入式隆乳术。可以说是个很经典的隆乳术了，大部分整形外科医师都采用过，手术经验很丰富，有各种切口，各种术式可供选择，操作亦不算复杂，即使产生了最严重的并发症-包囊挛缩，解决起来也很容易，完整地取出即可。但手术创伤较大，恢复时间较长，加重了患者的心理负担;术后3个月内需按摩乳房、尽量保护乳房不受锐性外伤等等，亦加重了患者的生活负担。故其应用近年来受到一些新兴方法的挑战。

　　最后，自体脂肪细胞移植注射式隆乳术，是一种新兴的好方法。因经过2-3次注射，可以达到矫正乳房形态的作用。相对前两种方法来说，并发症最少，最安全，患者最感到满意。笔者曾行二百多例的超量注射 (300-600ml/侧)，而不需再次注射的例患，可真正做到一劳永逸地解决问题。

　　超量注射法自体脂肪丰乳术在实践中有所突破，其理论依据已得到进一步的确认。很多例的成功足以证明：这是一个应受到重视的隆乳方法，并且是未来的发展和研究方向。笔者曾设想了一个数学模型来试图解释这一现象，即脂肪实际向乳房注入量与脂肪细胞的成活率呈反比趋势。

　　对于自体脂肪丰乳术，还有一个问题值得引起注意，即在术后二三个月，部分患者发现乳房体积较前段时间小得多，患者以为是脂肪都被吸收了。其实不然，大部分是由于组织间隙的脱水及脂肪细胞脱去颗粒所致，以后当营养条件逐渐改善，则脂肪细胞可再次积累脂肪滴并膨胀，则大部分患者的乳房又可再长大。个别行自体脂肪丰乳术后不满意，强烈要求再行假体隆乳术的患者，在为其剥离胸大肌下的假体腔隙时，发现大量成活的脂肪细胞。

　　超量注射自体脂肪丰乳术的前提是患者少有一个肥胖部位，且术者的脂肪抽吸技术必须过关，因必须吸取出足够的用来隆乳的脂肪颗粒，若患者过于瘦削，则不适用，而更适于假体隆乳。但其仍不失为一个很有前途和更具应用价值的方法。概而言之，对于比较胖的患者，应自体脂肪注射式隆乳术，既减肥、又隆乳，一举两得。对于实在无脂可取的患者，可选择英捷尔法勒凝胶注射，但由于价格昂贵及易出现顽固的硬结，又不易取出，使其仅可能被部分女士接受。还是选择各类乳房假体，比较好的假体有美国mentor水凝胶假体、德国novagold粗糙面pvp水凝胶假体及法国es双囊假体，国产假体价格低廉，也有一定市场。合资假体价格适中，质量稳定。在一定时期内，假体仍有其存在的必要性，且术后并发症也与术者的操作技巧和经验有关，岂可一概而论。