改进的埋线法额肌悬吊术矫治上睑下垂

　　作者：朱天申

　　单位：武汉铁路中心医院整形美容科　430064

　　关键词：上睑下垂；额肌悬吊术；埋线法立体框架式

　　摘要　为矫治上睑下垂，特别是对儿童上睑下垂的矫治，简而易行但又稳定有效。将f-g氏等人的平面式“埋线法”改进为立体框架式“埋线法”额肌悬吊术。1985年以来，13年共作460例，其中小儿140例，效果好，并发症少，创伤小，且比较稳定，几乎不改变睑部的解剖结构和生理机制。该法明显优于f-g氏等人采用的平面式悬吊法，它可以与提上睑肌缩短术和额肌筋膜瓣悬吊术一样，被推广使用之。

　　the modified technique of frontalis muscle suspension by “burried thread” method in ptosis correction

　　zhu tianshen

　　（department of plastic and aesthetic surgery. wuhan railway central hospital　430064）

　　abstract　the reported technique is aimed to simplify the cure of ptosis, making the operation more effective and convenient, especially beneficial to operation on children. we have improved the plane method favoured by f-g et al. to a three-dimentional structure suspension when handling frontalis muscle with “burried thread” method. 460 cases have been thus treated since 1985, and 140 of them were children. the operative results were satisfactory with steady effect, little complication and minitrauma. anatomical and physiological balance of eyelids was not altered. this technique has been clearly proved superior to the practice by f-g et al. therefore, we regard it as good as, if no better than levator resection and frontalis muscle flap suspension operation, concerning its advantages mentioned above, we have good reasons to recommend the thchnique in correspoding medical field.

　　key words　frontalis muscle suspension, “burried thread” method, three dimentional structure

　　先天性上睑下垂的矫治方法，目前公认以提上睑肌缩短、额肌筋膜瓣悬吊比较成熟。它们总体上手术效果比较稳定。然而矫治到睁闭眼均正常则很难统一。对本来肌肉发育相对薄弱的患儿而言，过早作这种开刀、创伤较大、组织位置及解剖结构均需变动的手术，对上睑正常的发育不利，术后效果也不如成人满意。1985年以来，我科较多地采用了“埋线法”额肌悬吊术矫治上睑下垂，即本文的立体框架式“埋线法”额肌筋膜悬吊术，共460例。经十余年临床实践，笔者认为：此法安全简便，较f-g氏方块平面式埋线悬吊稳定牢靠，牵引力均衡，成形良好，并发症少，特别适合于患儿，效果较好，报告如下。

　　1　临床资料

　　统计病例460例，男性193例，占42%，女性267例，占58%，单侧睑下垂235例，占51%，双侧225例，占49%，共计685侧眼睑，轻度206侧眼睑，占30%，中度274侧，占40%，重度164侧，占24%，均为先天性上睑下垂并额肌功能正常。年龄最小的4.5岁，83岁，16～35岁290例，占整个手术量的63%，小儿140例，占整个手术量的32%。其中4～6岁小儿总数的43%，7～9岁的占37%，10～12岁的占20%。

　　本组128例，术后半年4年随访手术较成功(包括再次手术者7例)，即在功能上眼睑开闭基本正常，外观上重睑保持尚好并左右对称，平视下睑缘基本在瞳孔上缘正常位。经本手术方法矫正后的睑下垂，均有程度不同的眼睑闭合不全，“睑停滞”征象也比较明显，但半年内眼睑闭合均已恢复正常。

　　2　手术方法

　　2.1　设计定点　分别于上睑(睑板上缘水平)及眉毛上缘，各定六点，连成三线，睑部最外点，略低于睑板上缘水平，以形成较好的弧度。睑部内外两点各距内外眦端0.3cm，三线的间距也为0.3cm，三线的线距均为0.6cm；眉部的内外两点各距眉头眉尾0.4cm，三线的间距也为0.4cm，三线的线距均为0.8cm(图1-a)。

图1　手术方法示意图

　　2.2　连接睑皮、睑板

　　在睑部三组画线的两端，依次进出针线，缝上睑板；再带线回针从原孔进出针线，缝上真皮。缝合时，在每组缝线的一端(如外侧端)先留一个线段，套穿一根线后，继在每组缝线的另一端提拉线头，收紧缝线。如此，即在睑部形成三组褥式缝合，连接睑皮和睑板，以及6对缝线，供悬吊用(图1-b、c、d)。

　　2.3　连接睑部、额肌　将6对缝线分别用角针从睑部原孔引入，由下而上走行于眼轮匝肌、眶隔之间、骨膜之前，贯穿额肌及其筋膜，眉部对应的6个点穿出。继将每对缝线两根线头自行打结，以利前后套缝额肌(图1-e、f)。

　　2.4　套缝、固定额肌　将穿出眉部的3组6对缝线，分组对应套缝。即在每组两对(4根)缝线中，每对各牵出一根缝线，从本侧针孔引入，朝对侧针孔穿出，其中一线走浅(皮下)，另一线走深(骨膜前)，3组缝线先后套缝毕，此6对悬吊缝线即固定在额肌及其筋膜上(图1-g、h、i)。依次结扎每对缝线，先打活结、收紧、提拉睑部，视睑缘抬起位置，调整悬吊松紧度，合适后再打方结(4～5扣)，剪线，包埋(图1-j)。

　　松紧悬吊度的调整标准：①单侧睑下垂者，以平视下患侧上睑缘高于健侧1～2mm为度；②双侧睑下垂者，以平视下上睑缘均高于正常者1～2mm为度(即水平于角膜上缘)。

　　3　讨论

　　3.1　“埋线法”额肌悬吊术，自1948年f-g氏方形悬吊以来，经过双方形、w型、五角形等术式的衍生和改进。所有的改进都围绕着两方面进行：①均衡和加强悬吊牵引力；②防止缝线滑脱［1］。由于以上术式均为平面式地结构，因而悬吊起来缝线容易下移。笔者改进了这种模式，变平面为立体框架式悬吊。其特点是：用缝线将睑板与睑皮系在一起悬吊，悬吊线被套缝和固定在额肌上。如此，通过缝线前后贯穿和纵横衔接，使提上睑肌和额肌形成了多个互相交错的褥式环结。这样的好处是结构稳定，即可以减少结扎后缝线的松弛下移，又可以加强重睑成形的效果。我科病例对比所示：本法远期效果优于方形悬吊法［2］。

　　3.2　一般矫治上睑下垂，不论采取何种术式，其术后效果，随着时间的推移，均会有不同程度的下移。一般情况下，提上睑肌缩短术较为稳定(术后下降1/8)，额肌筋膜瓣上提术次之(下降1/4～1/3)，埋线悬吊术较差(下降1/3～1/2)［1］；然而，我科病例对比所示：儿童术后效果，“埋线”反比“缩短”稳定［2］。这可能是因为上睑下垂的儿童，提上睑肌更为薄弱，经不起解剖的损伤和术后儿童大幅度活动的牵扯，因而该术式特别适应于儿童；对轻度、老年、多次手术矫治不佳的上睑下垂者，本法也是术式。

　　3.3　目前常用的两种术式：提上睑肌缩短和额肌筋膜瓣悬吊，实质上并非是增强了肌力，而仅仅是缩短了距离，因而手术反过来增加了两肌的负担，其远期效果是难以持久的。另外，由于手术损伤带来的局部解剖结构的变化，有些手术并发症也不可避免。与上述两种术式相比较，本法简而易行，节省时间、材料、人力，对组织损伤很小，解剖结构改变甚微，后遗症少，而手术却有异曲同工的收效。我科病例所示：术后4年半，仍较稳定，并发症少(2例线结外露，2例感染，7例线结松脱或断裂)，因而笔者认为，这是值得推广的一种术式。

　　3.4　为了达到术后稳定和预期效果，操作上应注意准确。在睑部，缝线一定带上睑板表面；在额部，缝线由后而前穿过额肌后的筋膜及额肌，由下而上地牵引悬吊时，缝线深眼轮匝肌后。其中，尤以睑部的缝线准确到位重要。悬吊牵引的松紧度，一般应调整到缝扎时的极限值，即缝扎到最紧的程度，一般应使睑缘超过角膜上缘水平。这样，就有可能增加手术的成功率，提高手术的远期效果。

　　参考文献

　　1.魏志学. 眼成形手术学. 黑龙江人民出版社, 1987, 2(1): 283.

　　2.勾庆芬, 朱天申. 环扎埋线额肌悬吊法矫治少儿上睑下垂. 中华医学美容杂志, 1997, 9: 160.