隆乳术后纤维包膜挛缩的成因及防治

　　作者：马显杰　鲁开化　艾玉峰　韩岩

　　摘　要　目的：阐明应用充注式假体，经乳晕切口，胸大肌后间隙隆乳术纤维包膜的成因及防治措施．方法:回顾我科自1992-12～1995-06共行充注式假体、乳晕切口、胸大肌后间隙隆乳术130例．结果:发生纤维包膜挛缩12例．结论:认为术后血肿是发生纤维包膜挛缩的首要原因，所以术中操作要轻柔，减少出血和术后引流十分必要．其次剥离腔隙不充分是发生纤维包膜挛缩的重要诱因．此外早期按摩对预防包膜挛缩是有益的．如形成包膜挛缩则需行手术切除松解．

　　关键词：隆乳术　包膜挛缩

　　0　引言

　　随着人民生活水平的提高，对美的要求越来越高，使隆乳术越来越被人们所接受．但随之而来的术后并发症也越来越多，尤其是术后纤维包膜挛缩的出现，使乳房变硬、变形，甚乳房皮肤坏死、假体外露，造成严重的乳房畸形，给患者身心带来巨大的痛苦．对于包膜挛缩的成因各家说法不一，就我们130例隆乳者发生纤维包膜挛缩12例的临床经验认为：隆乳术后血肿、剥离腔隙不充分是形成纤维包膜挛缩的主要原因，而个体差异即体质原因致纤维包膜挛缩则很少见．

　　1　临床资料

　　自1992-12-22～1995-06-22共行经乳晕切口、胸大肌后间隙隆乳术130例，年龄19岁～51岁，均采用充注式硅胶假体．其中12例发生包膜挛缩，按baker［1］乳房假体纤维包膜挛缩四级标准分级均为ⅲ级～ⅳ级，单侧纤维包膜挛缩7例．10例患者经1次手术松解纤维包膜挛缩治愈，2例患者松解挛缩后再次出现纤维包膜挛缩而终将假体取出．

　　2　纤维包膜挛缩的成因及预防措施

　　2.1　术后血肿的形成是发生纤维包膜挛缩的首要原因　经乳晕切口、胸大肌后间隙隆乳术是在肋间阻滞麻醉加局麻下施行的，术中穿过腺体组织，分开胸大肌的肌纤维进入胸大肌后间隙．要求隆乳者，大多胸廓扁平，胸大肌发育欠佳，故在胸大肌后间隙分离过程中，在其内、内下、外下象限不可避免将部分肌纤维分断，虽一般不会损伤较大的血管，也难免有渗血发生，术中可湿透1块～2块纱布，多数人认为不必放引流．临床观察发现，有的患者术后1 wk就有某一侧乳房变硬的现象，证明术后有血肿的存在，同时多数包膜挛缩均发生于一侧乳房，更是术后一侧乳房内有血肿发生的有力佐证．术后血肿慢慢吸收机化，导致纤维组织增生，最后产生纤维包膜挛缩．

　　预防措施①局麻液中加入适量的肾上腺素，我们通过临床观察，认为5 g/l布比卡因20 ml加入生理盐水100 ml再加肾上腺素10滴，局麻效果可靠，出血较少．这样可减少术中出血，但应防止加入过量的肾上腺素，术后引起反跳性出血．②在剥离胸大肌后间隙过程中，动作要轻巧，避免暴力撕扯，尽量不要将肌束撕断，以减少渗血渗液．③术后引流：这是预防血肿发生、减少纤维包膜挛缩的关键．通过对11例患者观察结果(tab1),可见术中无明显出血者术后放置引流仍有10 ml～36 ml，平均15 ml/侧的引流量(tab 1)，故通过临床观察认为,靠假体压迫止血不可靠，而用负压引流有效．此11例患者通过3 mo～6 mo观察，未见有包膜挛缩现象发生．负压引流的制作：取塑料头皮针，将针头去掉，在塑料管上剪3个～5个侧孔，放入胸大肌后间隙内，缝合固定，用一次性空针，抽吸致负压后，反折塑料管，排出空针内液体或气体，再重新回吸，用胶布固定针芯，则空针内为负压，再将针柄固定于患者胸壁上，嘱患者注意观察，如针管内充满血液则来门诊更换．通过实践证明，此法简单、可靠，患者无带负压引流瓶的累赘，效果良好．

　　2.2　剥离腔隙充分是预防纤维包膜挛缩的重要措施　术中由于麻醉不好、患者配合欠佳，或有的患者强求隆乳后的高尖形态，而使剥离的腔隙不够大，放入假体注水后，势必造成假体折叠、尖角形成，刺激局部组织，纤维增生，形成局部较厚包膜，如再加上不恰当的按摩，折叠形成的尖角不断转动变换位置，终将造成纤维包膜挛缩．

　　预防措施:术中麻醉要确实，并劝说患者不要紧张，配合手术．剥离的腔隙要比假体直径大15%左右，即大于假体周缘1 cm．剥离时用力推拉，似乎达到了预定的范围，而实际上小于此范围．所以术中要特别注意．植入假体前后，要充分检查，植入假体，如发现假体并未充分展平，可取出假体质量新剥离此腔隙，以达到要求为止，不可嫌麻烦草草收场，留下后患.

　　2.3　局部按摩的作用　隆乳术后早期按摩是否能防止包膜挛缩，各家说法不一［2,3］．本组12例发现包膜挛缩者，虽在医生正规指导下，甚来医院由医生每日2次，每次进行15 min～20 min按摩，结果无1例有效，且有2例有愈来愈重的趋势．有人认为按摩可以促进局部血液循环有利于纤维组织的吸收，所以早期按摩会对预防纤维包膜挛缩，一旦包膜挛缩形成，只靠按摩不一定能奏效．

　　2.4　包膜挛缩的治疗　如果包膜挛缩已经形成，则需行手术切除松解．①麻醉：仍可采用肋间阻滞+局麻施行手术．②切口：从乳晕的原切口进入．③防止假体破裂：当手术进入到胸大肌后，可见增生的纤维包膜，此时采用切开腹膜的方法，用两把蚊式钳将包膜提起切开包膜，再夹住切开包膜的边缘，将其剪开，找到注射壶，抽出液体取出假体．④包膜的处理：用止血钳夹住包膜，仔细剥离，将包膜完全剥除，如完全剥离有困难，则可行放射状切开，此时并检查腔隙是否充分，但不论充分与否，均需将反折处包膜分开，以防术后复发．⑤术后放置负压引流．

　　作者简介：马显杰，男，1963-10-17生，辽宁省沈阳市人，汉族．1986年第四军医大学医疗系毕业．硕士．九七级博士生，发表论文20余篇．导师鲁开化．电话：(029)3221298作者单位：第四军医大学西京医院整形外科中心,陕西 西安710033

　　参考文献

　　1 gylbert l，asplund o，jurell g.capsular contracture after breast reconstruction with silicone-gel and saline-filled implants :a-6-year baleow-up．plast reconsts surg,1990；85(3):373-377

　　2 蔺万广，朱恒源，全国耿et al．隆乳术后包膜挛缩91例分析.中华整形烧伤外科杂志，1993；9(1)：27-29

　　3 曹建平，方彰林，丁芷林et al．隆乳术后纤维包膜挛缩乳房硬化30例．实用美容整形外科杂志，1993;4(2)：82-84