口腔颌面颈部整形相关的基础知识

　　作者：封兴华

　　口腔颌面部是人体最重要的暴露区域，关系到个体识别及容貌美，被称之为人体的“风景区”。由于人们对容貌美观的追求常常投以更多的关注，使得口腔颌面部的整形在整个整复外科领域中占据着最重要的地位。口腔颌面部的整形手术技术含量高，要求复杂，操作更为精细，因此要求从事口腔颌面部整形专业的医生不但要具备较宽广的一般整形外科基础知识和操作技巧，更要掌握与口腔颌面部整形手术相关的专科知识和技术，才能很好地开展这方面的工作。

　　1　手术前的系列准备

　　1.1　对患者手术动机的详尽了解

　　要求进行口腔颌面部整形手术患者的手术动机和目的是多种多样的。在不同的畸形类型、不同的损伤畸形原因、不同的年龄段、不同的性别、不同的文化及地域背景的患者当中，差别很大。作为一个称职的外科医生，必须通过深入耐心地了解和询问，尽可能全面细致地了解患者的真实想法及要求，对完成手术方案的设计和计划是关重要的，一般常见的手术动机有：

　　(1)因先天或后天的原因造成口腔颌面颈部的组织缺损，患者仅要求恢复基本正常的容貌和外观，如先天性小耳畸形、外伤或因肿瘤切除造成的鼻、唇、颊的缺损。这类患者的要求主要集中在“有”与“无”的区别上。目的也很明确，就是消除容貌缺陷带来的沉重心理压力，建立正常的社会和人际交往。患者也往往对手术效果没有过高的要求。

　　(2)恢复因各种原因的组织缺损或结构异常造成的功能障碍，如腭裂或腭咽部肌肉发育异常造成的语音功能障碍，因面神经瘫痪造成的眼睑闭合不全，因外伤性鞍鼻造成的鼻通气障碍，因颌骨骨折及颌骨发育畸形造成的咬合错乱等。

　　(3)以美容为目的来就诊者在颌面部整形手术患者中的比例越来越大，反映了人们越来越认识到容貌美在评价个人生活质量高低的诸因素中所处的重要地位。从严格意义上讲，这类就诊者不应属于患者的范畴，而是要在原本正常的组织结构上“锦上添花”，因此对手术效果的期望值很高，有时常常是不切实际的。

　　(4)有些患者要求做整形手术是为了满足某些特定的心理需要，一些在其他人看来微不足道的小问题可能成为他们就诊或坚决要求手术的动因。还有的是迫于家人、亲友的要求而来就诊。对这类患者手术前一定要深入了解其手术的真正动机和心理状态，有针对性的做好准备工作，以免手术后可能因效果难以达到他们的要求而产生失望。

　　1.2　对手术时机的合适把握

　　整形手术与肿瘤、外伤手术不同，大部分整形手术是选择性手术，应该根据患者的年龄、畸形缺损的类型、部位、伤后的时间、前期准备的充分与否来确定手术时机。对以上涉及的每一个方面都应全面、慎重的考虑周全。如一般人的软组织疤痕形成在伤后有一定的时间相关性(见图1)，疤痕整复少要在半年以上，是在一年以后较为合适。又如先天性小耳(无耳)畸形的患者，欧洲的医生现在认为在8岁左右手术较为合适，因为此时儿童的耳廓已长成年体积的80%左右，可以接受手术，如再拖14～15岁(传统的手术时机)，将对患儿在学龄期的心理状况产生较为不利的负面影响，并可能影响其性格的健康发展。对腭裂患儿的手术时机也有不同的认识，年龄越小对将来语音的恢复越有利，但也带来安全性差及并发症增多的问题。应根据患儿的全身及局部条件的好坏、医院设备及医生技术经验的情况来综合考虑。我院原来一般将腭裂手术的年龄定在6岁左右，现在随着麻醉技术的提高和序列治疗的开展，相当多的患儿在2～3岁时就接受腭裂整复手术，效果良好。 

　　图1　疤痕组织变化的时间相关性

　　整复手术可分为即时手术与延期手术两大类，随着观念和技术的进步，即时修复手术越来越多，肿瘤切除术后及大面积软组织撕脱伤造成的组织缺损都可以即时完成整复手术以缩短畸形时间。例如，受床条件不好的颌骨缺损患者可以通过显微外科的方法行血管化游离骨块移植，来完成颌骨缺损的即时修复。延期手术占整复手术中的大多数，季节应以春秋季为好。

　　1.3　全身及局部情况的准备

　　整形手术一般来说多为选择性手术，患者应该在一个良好的全身状况及合适局部条件下接受手术。全身情况应注意有无心、脑、肝、肾等重要脏器的疾患，如有此类情况应了解目前疾病的状态，必要时应先治疗相关疾病，然后再安排手术。患者近期应无传染病发生，无感冒、腹泻、发热等情况的存在，还应根据拟施手术的大小及难易程度决定手术适应证。一般小型的整形手术，对全身状况的要求可以适当放宽，对需全麻的整形患者来说，应严格掌握手术适应证，具体要求可查看有关书籍。

　　局部情况的准备也很重要，常常关系到手术的成败。这里仅将一些重要又易被忽略的问题强调提出：

　　(1)局部疤痕是否已处于稳定期？患者是否为增生性疤痕体质者？

　　(2)手术区周围软组织床的条件如何？组织的弹性及韧性是否能满足组织转移的需要？是否有足够的富血管软组织床来满足组织转移后建立良好血运的需要？

　　(3)如为原有感染的伤口要行整复时，必须了解感染细菌的种类和抗生素的敏感谱，可在手术前于创面取细菌培养加药敏实验，以备在手术后更有针对性地使用抗生素。要有这种意识：整形手术一旦感染，其后果常常难以补救，应当尽量避免发生。

　　(4)对要求进行去皱术(面部皮肤提拉术)的就诊者，一定要结合就医者的年龄及颌面部皱纹出现的程度决定手术时机。有些年龄刚步入中年，面部皱纹并不很多的就医者(大多为女性)，为了追求容貌的年轻，而坚决要求手术。此时一定要对其讲明：去皱术的适应证是老年人的面部皮肤松弛。这种手术如果做得满意，可以使一位60余岁人的容貌看上去要年轻十余岁，但要想使一位刚过40岁的人在接受去皱术后的容貌成为貌似30余岁的人，那几乎是不可能的。

　　(5)应做好完整的病情纪录，包括病历、照片、录像、面模、牙颌模型等以便于术后对照。有条件者要进行相应仪器检查及数据测量，如x线头影测量及计算机辅助分析、软组织剪影、模型外科、鼻咽镜检查、活体测量等。

　　其他的有关常规准备工作与一般的外科手术前准备类似，在此不再重复。

　　2　手术治疗计划的制定

　　颌面部整形手术计划的制定是一项复杂而细致的工作，应注意以下几个问题：

　　2.1　手术计划的严密性

　　整形手术不同于一般的外科手术，常常需要多次手术才能完成，因此在制定手术计划时一定要周到严密，使每一次手术效果都有利于最终手术目的的完成。应根据畸形或缺损的类型、部位、程度及患者的年龄、职业、经济状况等全面考虑，既着眼于目前的改善，更应很好的预测远期效果。切忌那种只顾眼前方便和省事，无计划地随意进行手术。因为这样做的结果有可能掩盖了原畸形或缺损区的实际状况，破坏了临近组织的结构和位置，给今后的手术带来了意想不到的困难和不利。建议对整形手术的患者建立专家会诊及讨论制，以便集思广益。

　　2.2　手术计划的准确性

　　就是要求对病情的了解和判断必须客观和准确，特别是要注意一些潜在问题的存在。可以将存在的问题列成问题表，然后仔细分析产生这些问题的原因和改善的途径。比如某个患者的问题究竟是以畸形为主，还是以缺损为主？畸形的产生是原发的原因还是继发的原因？这些问题都极为重要。实际组织缺损的量也应估计，一般与患者健侧的相同部位进行比较，必要时找与患者相同年龄及身高的正常人进行测量比较，以确定病变区的组织缺损量。

　　2.3　手术计划的灵活性

　　考虑颌面部整形手术的计划方案时，一定应注意灵活掌握手术原则，比如在软组织整复中，由于在不同个体中，面部组织的弹性有很大的差别，因此不可千篇一律地按某一种定式进行手术，应在整形手术原则的基础上灵活掌握。在对功能与外形的考虑中也应灵活，一般情况下应以功能恢复为主，兼顾外形，而有时在患者的要求下，外形的恢复更为迫切和必要。对此，医生在制定计划时应给予充分考虑。

　　2.4　手术计划的可行性

　　制定整形治疗方案时，一定要有这样一个观念：最理想的方案未必是可行的，因为其牵制因素相当多，既有医疗上的因素，也有社会和经济上的因素。我国是发展中，相当部分的患者，特别是农村患者经济状况的拮据是一个较为普遍的现象，对这部分患者，制定治疗方案时应尽可能简单易行，集中精力解决主要问题即可。对老年人及儿童患者要注意手术耐受性的问题，应本着“简化”的原则进行手术。此外，医生的技术水平和经验、医院的设备条件、麻醉的保障、护理的配套等也都要认真考虑。

　　3　一些基本的整形原理及手术设计

　　3.1　面部皮肤张力线及切口方向

　　面部皮肤张力线决定着皮纹的方向，因此在面部设计切口时，一定要对皮肤张力线的方向有的了解，切口应尽量与皮肤张力线的方向保持一致，就可以减少疤痕。关于面颈部皮肤张力线的方向见图3。常见部位切口的设计见图4。 

　　图3　面部皮纹(侧面)

　　图4　面部切口设计

　　3.2　面部皮肤的皱纹

　　皮肤皱纹的产生和方向与年龄及皮肤张力线有着密切的关系。皱纹可以分为两大类，即动力性皱纹和重力性皱纹。前者是面部相应部位表情肌收缩牵拉皮肤移动的结果，如出现的额纹(抬头纹)、眉间纹(皱眉纹)、唇部竖纹、颈部斜纹等；而后者常见与上睑部、面下部、颏下部、颈部，主要是皮肤松弛以后，皮下区的组织(脂肪等)下垂移位所致。皮肤拉紧去皱术欲消除的主要是重力性皱纹。

　　3.3　关于smas的提出和新认识

　　smas(superficial musculoaponeurotic system)是面部表浅肌肉腱膜系统的简称，最早由mitz提出。当时认为smas是面部的独立层次，由连续的肌纤维和腱膜组成，并存在于面部的脂肪层中。它起自颈浅筋膜，向上越过颧弓与颞浅筋膜及帽状腱膜相连。向前经腮腺浅面到颊部，止于鼻唇沟，并与眼轮匝肌和额肌相连。而近年来的研究对smas又有一些新的认识，如认为：(1)sams不是存在于皮下脂肪层中，而是位于其深面；(2)在腮腺表面，smas筋膜与腮腺筋膜互相融合；(3)sams并非止于鼻唇沟，而是与口轮匝肌浅部相连等。这些认识的被证实，将有助于对皮肤提拉术式的研究和改进，如现在的sams折叠技术及游离sams瓣技术都是在基于对sams深入研究的基础上提出来的。

　　在面部的表情活动中，sams和表情肌如同一个功能结构单元，表情肌的收缩通过连接sams与真皮的垂直纤维传递到皮肤，从而产生各种面部表情。颈阔肌、眼轮匝肌、颧肌等表浅的表情肌均被smas从深浅两面包围。

　　ginester根据对大量的解剖实例研究后，提出了面部结构的“哑区”。所谓哑区是指在侧面部及颏部的两个区域中，一般情况没有面神经、面动脉及导管的分支经过，是手术的相对安全区(见图5)。在“哑区”内作切口相对安全。当然，人体的解剖变异相当多，所以“哑区”的“哑”只是相对的。

图5　面部结构“哑区”

　　3.5　关于“z”形皮瓣的设计

　　“z”形皮瓣是在颌面部整形手术中最常用的一种整复方法设计，使用得当，可获得相当满意的效果。“z”形皮瓣的基本设计思想是延展共同边，还可改变直线疤痕的位置。经过计算，“z”形瓣的尖角为60°时，可使共同边获得的延长(原长的1.73倍)，见图6。“z”形瓣的角度大小可以根据需要调整，但最小不应小于30°。 

图6　“z”形皮瓣设计

　　3.6　关于“lll”瓣的设计

　　“lll”瓣是由dufourmentel提出,适用于较大的类圆形皮肤缺损的创面关闭。“lll”瓣的设计有数种类型，可根据需要选择(见图7)。

 图7　“lll”皮瓣设计

　　除以上所述外，由于整形手术对度要求很高，因此在诸如切开、分离、结扎、缝合等手术技巧方面及设备使用方面都有特殊的要求，应严格按要求去做，重视基本功的训练，经过长期的积累，才能真正做到刀下生花。（来源：有问必答网）