对比分析研究下颌升支矢状劈开不同截骨术式矫治下颌前突

　　由obwegeser（1957）和dolpont（1961）创建的用于矫治下颌畸形的经典下颌升支矢状劈开截骨术（sogittol split ramas osteotomy，ssro）被认为是正领外科的里程碑。hunsuck(1968）考虑到升支后半部骨质很薄，故提出将下颌升支内侧面截骨线的长度缩短到下颌小舌后峭处，以防止骨板的碎裂。本文就采用ssro在下颌升支内侧截骨下颌小舌后靖处（改良术式）（图ia）和截骨下颌后缘（经典术式）（图1b因两种不同截骨方式矫正的95例真性下颌前突患者进行回顾性对比分析，以探讨两种术式各自的手术适应证和方法的优缺点。

　　手术方法

　　手术均在全麻鼻插管下进行。常规消毒铺巾，从下颌第二双尖牙远中段下颌升支前缘内侧作口腔粘膜切口。行脱套法剥离骨膜，充分暴露下颌磨牙区外侧骨面，下颌升支中下前份骨面及下颌升支内侧下颌孔以上乙状切迹以下骨面。适当剥离咀嚼肌在下颌角区附丽，仔细保护下牙槽神经血管束。用电钻或电锯垂直切开下颌第二磨牙区外侧骨板，截骨线沿下颌骨外斜线下颌升支前缘下中份，然后于下颇孔以上即乙状切迹以下8一10mm处水平切开内侧骨板，两种不同截骨方式的区别在于，经典术式的升支内侧水平截骨线直下颌升支后缘，而改良术式的水平截骨线仅达到下颌小舌后方3mm左右，而不向下颌升支后缘延伸。继之用骨凿细心凿开松质骨并仔细劈开下颌升支内外侧骨板。同样方法劈开对侧下颌升支，此时下颌骨体与双侧升支完全游离。根据术前设计适当切除部分第二磨牙颊侧骨板，将下颌骨体后退预定位置，检查裸状突位置及牙合关系后将截骨段予以l形钦板、钦钉坚强内固定。切口按常规缝合，一般不安置引流条。如需配合其他部位的矫正手术，即可施行。术后常规采用抗生素和口腔局部护理。由于采用坚强内固定，一般不予以领间固定，病人术后可轻微的张口运动、说话并进食流质或不太硬的食物。

　　病例举例：

　　结果

　　采用经典术式组病人术后单侧或双侧下唇区感觉障碍9例，半年内恢复8例，1例右下唇麻木于术后2年内得到明显改善；劈骨时单侧下颌升支意外骨折1例，术中被迫改行下颌骨前部根尖下截骨；严重出血！例，术后4小时内重返手术室进行颈外动脉结扎止血；术后切口感染1例，及时发现和换药后痊愈。采用改良术式组病人术后单侧下唇区感觉障碍2例，均于术后半年内完全恢复正常，无领骨意外骨折、严重出血、术后感染等情况发生。随访3月一7年，经典术式组有筛」畸形轻度复发，无严重复发患者；改良术式组1例畸形轻度复发，亦无严重复发患者出现。采用经典术式组有4例患者对下颌前后径明显延长不满意，其他患者均对手术效果满意或比较满意。

　　典型病例患者，25岁。系“下颌过度前突伴右偏14年”入院。检查：前牙反覆牙合2mm，反覆盖4mm。上前牙唇倾，下前牙舌倾。开口度正常，开口型“公，,面下1/3明显增长前突且右偏。诊断“下颌前突合并右偏畸形，发育性”。术前拍摄头颅正、侧位及曲面断层x线片及三维ct，测量s闪a角81。s冈b角83"，anb角一2o。术前制作石膏咬牙合模型、咬牙合导板及私附托槽。行“双侧下颌升支矢状劈开旋转后退（采用改良术式：左侧后退12mm，右侧后退8mm)+小钦板坚强内固定术”。术后10天拆除口内缝线，复查x线片及三维c丁，复测s冈a角81。，s闪b角780,anb角30。面貌明显改善，无下唇麻木、感染等并发症发生，效果非常满意，术后5天即开始口腔正畸治疗。术后2年复查，患者面形左右对称，面部比例谐调，颊唇沟形态良好，牙合关系亦较满意。